← Volver
5 jul 2023
Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud
Qué ha cambiado (15 artículos)
Artículo 1▾
EliminadoEste real decreto tiene como objeto el establecimiento del conjunto mínimo de datos que deberán contener los documentos clínicos enumerados en el artículo 3, cualquiera que sea el soporte, electrónico o papel, en que los mismos se generen.
AntesLas disposiciones recogidas en este real decreto serán de aplicación en todos los centros y dispositivos asistenciales que integran el Sistema Nacional de Salud.
AhoraEste real decreto tiene como objeto el establecimiento del conjunto mínimo de datos que deberán contener los documentos clínicos enumerados en el anexo I, cualquiera que sea el soporte, electrónico o papel, en que los mismos se generen.
Párrafo añadido
Las disposiciones recogidas en este real decreto serán de aplicación en todos los centros y dispositivos asistenciales que integran el Servicio Nacional de Salud.
Artículo 2▾
EliminadoLos modelos de documento clínico contenidos en los anexos están conformados por distintas variables que se definen por las siguientes propiedades:
Eliminado1. Denominación o nombre de la variable.
Eliminado2. Formato (texto, fecha, número…).
Eliminado3. Valores. Se refiere a los diferentes contenidos que puede adoptar la variable. Para determinadas variables, el valor posible debe estar incluido entre los comprendidos en una lista cerrada.
Eliminado4. Aclaraciones. Se trata de un breve comentario encaminado a la mejor comprensión para la asignación del valor a la variable y su posterior interpretación.
Antes5. Carácter (conjunto mínimo o recomendable). La variable tiene el carácter de «conjunto mínimo» (CM) cuando su presencia es obligada en cualquier modelo de informe definido por cualquier servicio de salud. Ello no implica que el campo destinado a recoger los valores de esta variable no pueda encontrarse vacío de datos en algún caso. Es de carácter «recomendable» (R) cuando su presencia o no en los informes queda a criterio de cada comunidad autónoma. Cuando dentro de una variable calificada como CM existan diversos subapartados considerados como R, no será obligado que el documento se estructure en tales subapartados pero su contenido deberá coincidir con las áreas descritas en éstos.
Ahora**(Suprimido)**
Artículo 3▾
Eliminado1. Los documentos clínicos para los que se establecen un conjunto mínimo de datos son los siguientes:
Eliminadoa) Informe clínico de alta, detallado en el anexo I.
Eliminadob) Informe clínico de consulta externa, detallado en el anexo II.
Eliminadoc) Informe clínico de urgencias, detallado en el anexo III.
Eliminadod) Informe clínico de atención primaria, detallado en el anexo IV.
Eliminadoe) Informe de resultados de pruebas de laboratorio, detallado en el anexo V.
Eliminadof) Informe de resultados de pruebas de imagen, detallado en el anexo VI.
Eliminadog) Informe de cuidados de enfermería, detallado en el anexo VII.
Eliminadoh) Historia clínica resumida, detallada en el anexo VIII.
EliminadoNo obstante y en el ámbito de sus competencias, las comunidades autónomas podrán establecer sus respectivos modelos de documentos clínicos, incorporando aquellas otras variables que consideren apropiadas. Dichos modelos deberán incluir, en todo caso, todas las variables que integran el conjunto mínimo de datos, tal y como figuran en los anexos de este real decreto.
EliminadoSe incluye el anexo IX para recoger el listado de abreviaturas empleadas en los anexos con expresión de las denominaciones completas a las que corresponden.
Eliminado2. Para la elaboración del informe clínico de urgencias y el de resultados de pruebas de laboratorio, los diferentes dispositivos de atención de urgencias en el primero o los laboratorios de las distintas especialidades que generen resultados en el segundo, deberán adoptar las diferentes estructuras de organización de la información tal y como se describen en el anexo correspondiente.
Eliminado3. Los contenidos del informe de cuidados de enfermería podrían ser incluidos en algunos de los informes clínicos enumerados en el apartado 2, en cuyo caso, darán lugar a informes conjuntos del equipo médico-enfermero. En este caso, este informe ha de respetar los contenidos mínimos establecidos en cada uno de los modelos de datos que se integran.
Antes4. La historia clínica resumida a la que se refiere el artículo 3.1 h) es un documento electrónico, alimentado y generado de forma automática y actualizado en cada momento, a partir de los datos que los profesionales vayan incluyendo en la historia clínica completa del paciente.
Ahora1. Los documentos clínicos a los que aplica el conjunto mínimo de datos en el Sistema Nacional de Salud, así como la enumeración de las variables y características que debe contener cada modelo de documento, se establecen en el anexo I.
Párrafo añadido
2. Los conjuntos de datos, formatos, valores, estándares e información complementaria de cada uno de los documentos clínicos se describen en los anexos II a X.
Párrafo añadido
3. Las comunidades autónomas y el Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (en adelante, INGESA), adoptarán necesariamente el conjunto mínimo de datos establecido en los anexos del presente real decreto para garantizar la interoperabilidad en el Sistema Nacional de Salud. Adicionalmente, en el ámbito de sus competencias, podrán añadir a los informes otras variables que consideren pertinentes.
Párrafo añadido
4. El Ministerio de Sanidad velará por el adecuado cumplimiento de este real decreto por parte de las comunidades autónomas y el INGESA, asumiendo la responsabilidad de validar los informes interoperables antes de su puesta a disposición en el Sistema Nacional de Salud. Los aspectos que deben observarse para la normalización de los informes clínicos del Sistema Nacional de Salud se establecerán en los respectivos anexos.
Disposición adicional única▾
Antes2. En relación con las previsiones de los artículos 2.5 y 3.1 de este real decreto, las tres Mutualidades, en el ámbito de sus competencias y en virtud de lo señalado en el apartado anterior, podrán incorporar en sus respectivos modelos de documentos clínicos otras variables que consideren apropiadas. Dichos modelos deberán incluir, en todo caso, todas las variables que integran el conjunto mínimo de datos, tal y como figuran en los anexos de este real decreto. Las referencias a la «Denominación del Servicio de Salud» en los «Datos de la Institución Emisora» contenidas en dichos anexos se entenderán realizadas a cada una de las tres Mutualidades a los efectos de esta disposición adicional.
Ahora2. En relación con las previsiones que dispone este real decreto, las tres Mutualidades, en el ámbito de sus competencias y en virtud de lo señalado en el apartado anterior, podrán incorporar en sus respectivos modelos de documentos clínicos otras variables que consideren. Dichos modelos deberán incluir, en todo caso, todas las variables que integran el conjunto mínimo de datos, tal y como figuran en los anexos de este real decreto. Las referencias a la «Denominación del Servicio de Salud» en los «Datos de la Institución Emisora» contenidas en dichos anexos se entenderán realizadas a cada una de las tres Mutualidades a los efectos de esta disposición adicional.
Disposición final segunda▾
EliminadoDisposición final segunda. Desarrollo normativo.
AntesSe autoriza al titular del Ministerio Sanidad y Política Social para, previo acuerdo del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, dictar las disposiciones necesarias para la aplicación y desarrollo de lo establecido en este real decreto, así como para la modificación de sus anexos.
AhoraDisposición final segunda. Desarrollo normativo y adaptación de los anexos.
Párrafo añadido
Se habilita a la persona titular del Ministerio de Sanidad, previo acuerdo del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, a dictar las disposiciones necesarias para el desarrollo de lo establecido en este real decreto, así como para adaptar el contenido de los anexos al progreso o innovaciones técnicas y a la normativa de la Unión Europea.
ANEXO I▸
EliminadoCONJUNTO DE DATOS DEL INFORME CLÍNICO DE ALTA
Eliminado| Variable | Formato | Valores | Aclaraciones | CM/R1 |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| DATOS DEL DOCUMENTO | | | | |
| Tipo de documento | Texto | Informe Clínico de Alta | | CM |
| Fecha de firma | dd/mm/aaaa | Libre | Es común a ambos pies de firma del informe | CM |
| Fecha de Ingreso | dd/mm/aaaa | Libre | | CM |
| Fecha de alta | dd/mm/aaaa | Libre | | CM |
| Nombre Responsable 1 | Texto | Libre (nombre+2 apellidos) | Es parte del primer pie de firma del informe | CM |
| Categoría profesional 1 | Texto | Médico Residente Facultativo Especialista de Área Jefe de Sección Jefe de Servicio | | CM |
| Nombre Responsable 2 | Texto | Libre (nombre+2 apellidos) | Es parte del segundo pie de firma, que suele supervisar al primer firmante | CM |
| Categoría profesional 2 | Texto | Facultativo Especialista de Área Jefe de Sección Jefe de Servicio | | |
| Servicio | Texto | Según normativa en vigor en cada momento. | Actualmente: clasificación de Servicios del CMBD/SIFCO | CM |
| Unidad | Texto | Libre | | CM |
| DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA | | | | |
| Denominación del Servicio de Salud | Texto + Logo | SAS. Servicio Andaluz de Salud. SALUD. Servicio Aragonés de Salud SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias. Servicio Canario de Salud. SCS. Servicio Cántabro de Salud. SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha. SACyL. Gerencia Regional de Salud de Castilla y León. DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya. SES. Servicio Extremeño de Salud. SERGAS. Servizo Galego de Saúde. INGESA. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria. IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears. RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud. Servicio Madrileño de Salud. Servicio Murciano de Salud. SNS-O. Servicio Navarro de Salud-OSASUNBIDEA. Agència Valenciana de Salut. OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud. | | CM |
| Denominación del provisor de servicios | Texto +Logo | Libre | | R |
| Denominación del Centro | Texto + Logo | CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible+texto libre. | Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura | CM |
| Dirección del Centro | | | | |
| Tipo de vía | Texto | CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible+texto libre. | CM | |
| Nombre de la vía | Texto | CM | | |
| Número de la vía | Texto | CM | | |
| Código Postal | Texto | CM | | |
| Municipio | Texto | CM | | |
| Provincia | Texto | CM | | |
| País | Texto | CM | | |
| Teléfono | Texto | CM | | |
| Dirección Web/Correo electrónico | Texto | Libre | Se incluirá la dirección Web sólo si contiene información de interés para el usuario | R |
| DATOS DEL PACIENTE | | | | |
| Nombre | Texto | Dato que figure en la BD de la TSI de la CA | | CM |
| Primer Apellido | Texto | CM | | |
| Segundo Apellido | Texto | CM | | |
| Fecha nacimiento | dd/mm/aaaa | CM | | |
| Sexo | Texto | H/M | CM | |
| DNI/T.Residencia/Pasaporte | Texto | | R | |
| NASS | Texto | CM | | |
| CIP de C Autónoma | Texto | CM | | |
| Código SNS | Texto | R | | |
| CIP Europeo | Texto | Se reserva este espacio en previsión de que, en el futuro, exista un código europeo/internacional de identificación. | R | |
| N.º Historia Clínica | Texto | Libre | | CM |
| Domicilio | | | | |
| Tipo de vía | Texto | Dato que figure en la BD de la TSI de la CA | | CM |
| Nombre de la vía | Texto | | CM | |
| Número de la vía | Texto | | CM | |
| Piso | Texto | | CM | |
| Letra | Texto | | CM | |
| Código Postal | Texto | | CM | |
| Municipio | Texto | | CM | |
| Provincia | Texto | | CM | |
| País | Texto | | | |
| Teléfono | Texto | Dato que figure en la BD de la TSI de la CA+texto libre | Existirá texto libre para añadir un segundo número de teléfono | R |
| DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL | | | | |
| Motivo del Alta | Texto | Traslado a domicilio Traslado de Servicio Traslado a otro centro hospitalario Traslado a un centro sociosanitario Alta voluntaria Fallecimiento Otros | Se incluyen las categorías correspondientes al CMBD nacional, independientemente de que los CMBD autonómicos incorporen de hecho categorías adicionales, cuyas respuestas luego se reclasifican. La categoría de respuesta fallecimiento, será recodificada a «éxitus» | CM |
| Motivo de Ingreso | Texto | Libre + Código CIE 9 MC / CIE 10 / SNOMED-CT | Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS. | CM R |
| Tipo de ingreso | Texto | Urgente Programado | | CM |
| Antecedentes | Texto | Libre | | CM |
| Enfermedades familiares hereditarias Enfermedades previas Antecedentes neonatales, obstétricos y quirúrgicos Alergias Hábitos tóxicos Actuaciones preventivas (1) Medicación previa Situación funcional (2) Antecedentes sociales y profesionales | Texto | Libre | (1) Vacunaciones infantiles, del adulto, quimioprofilaxis realizadas, etc. (2) Se refiere a la valoración del impacto funcional de los problemas activos o enfermedades y se podrán utilizar una o varias escalas (Escalas de dependencia, clasificación funcional de la insuficiencia cardíaca, valoraciones del grado de demencia, escalas de calidad de vida, etc.) | R |
| Historia Actual | Texto | Libre | | CM |
| Exploración Física | Texto | Libre | | CM |
| Resumen pruebas complementarias | Texto | Libre | | CM |
| Laboratorio Imagen Otras pruebas | Texto | Libre | Se recomienda la clasificación en subapartados | R |
| Evolución y comentarios | Texto | Libre | En su caso, puede incluirse el protocolo quirúrgico en este apartado, así como comentarios al diagnóstico o tratamiento, valoraciones diagnósticas adicionales, describir si el ingreso psiquiátrico fue involuntario,. describir reacciones adversas a fármacos u otras sustancias utilizados en este episodio, complicaciones evolutivas de la/las enfermedades o realizar valoraciones diagnósticas o comentarios adicionales. | CM |
| Diagnóstico Principal | Texto +código | Libre + Código CIE 9 MC / CIE 10 / SNOMED-CT | Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS. | CM R |
| Otros Diagnósticos | Texto +código | Libre + Código CIE 9 MC / CIE 10 / SNOMED-CT | Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS. | CM R |
| Procedimientos | Texto +código | Libre + Código CIE 9 MC / CIE 10 / SNOMED-CT | Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS. | CM R |
| Tratamiento | Texto | Libre | | CM |
| Recomendaciones | Texto | Libre | Se trata de recomendaciones terapéuticas que no incluyen fármacos (oxigenoterapia, dieta, reposo o limitaciones de esfuerzo físico, etc.) | R |
| Fármacos | Texto +código | Libre (Especialidad + principio activo + dosis/unidad+ nº unidades/dosis+ intervalo de dosis+ vía administración+ duración) nomenclator oficial MSPS (código nacional)/Snomed-CT | En la medida en que la implantación de las aplicaciones informáticas de HCE, que incluyen módulos de prescripción lo permitan, el texto libre, será reemplazado progresivamente por el vocabulario del catálogo de medicamentos autorizados (Nomenclator Oficial/ Snomed-CT) | R |
| Otras Recomendaciones | Texto | Libre | Se refiere a los planes de actuación previstos que no son propiamente medidas terapéuticas. Por ejemplo, fecha de próxima cita, conveniencia de nueva revisión, petición de pruebas, etc. | CM |
Antes1Se puede clasificar cada campo según se considere que su presencia es esencial (aunque la cumplimentación del valor no sea obligatoria) y por ello debe formar parte del conjunto mínimo del SNS /CM) o por el contrario es aconsejable su presencia pero no imprescindible como parte del conjunto mínimo de datos (R)
AhoraDocumentos clínicos que forman parte del conjunto mínimo de datos del Sistema Nacional de Salud y aspectos generales para su elaboración
Párrafo añadido
Los documentos clínicos que forman parte del conjunto mínimo de datos de los informes clínicos (CMDIC) en el Sistema Nacional de Salud son:
Párrafo añadido
1. Informe clínico de alta.
Párrafo añadido
2. Informe clínico de consulta externa.
Párrafo añadido
3. Informe clínico de urgencias.
Párrafo añadido
4. Informe clínico de atención primaria.
Párrafo añadido
5. Informe de laboratorio.
Párrafo añadido
6. Informe de resultados de pruebas de imagen.
Párrafo añadido
7. Informe de resultados de otras pruebas diagnósticas.
Párrafo añadido
8. Informe de cuidados de enfermería.
Párrafo añadido
9. Historia clínica resumida.
Párrafo añadido
En la elaboración de los informes clínicos mencionados, se tendrán en consideración los aspectos que se indican a continuación:
Párrafo añadido
I. Legibilidad clínica. La legibilidad clínica para profesionales y la ciudadanía, así como la interoperabilidad semántica a nivel de sistemas de información, será tenida en cuenta en la creación de los informes recogidos en los anexos de este real decreto. Su observación por parte de los destinatarios de este real decreto, será objeto de auditoría por el Ministerio de Sanidad.
Párrafo añadido
En aquellos campos marcados como TEXTO CODIFICADO, si las circunstancias técnicas no permiten su envío en este formato, se podrá considerar como opcional y excepcional el envío de TEXTO LIBRE.
Párrafo añadido
El Ministerio de Sanidad podrá aceptar otras terminologías o clasificaciones de referencia no recogidas en estos anexos cuando exista una justificación clínica para ello.
Párrafo añadido
II. Servicios terminológicos del Sistema Nacional de Salud. Se priorizará el uso de los servicios terminológicos del Sistema Nacional de Salud. Para el uso de SNOMED CT, se tendrán en cuenta los recursos desarrollados por el Centro Nacional de Referencia (CNR). Los conjuntos de referencias para este real decreto irán identificados con la partícula «CMDIC» y podrán consultarse en el Navegador SNOMED CT del Sistema Nacional de Salud.
Párrafo añadido
III. Fusión de los informes clínicos de alta hospitalaria y de cuidados de enfermería. Para aquellas comunidades autónomas que lo precisen, se aceptará la fusión de los informes clínicos de alta (ICA) y de cuidados de enfermería (ICE), contando ambos en el listado de informes disponibles que publica el Ministerio de Sanidad.
Párrafo añadido
IV. Formato de la tabla.
Párrafo añadido
| Variable | Formato | Fuente | Valores | Comentarios | CM / R |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| SECCIÓN DEL DOCUMENTO | | | | | |
| Subsección del documento | | | | | |
| Agrupación de campos | | | | | |
| ○ Campo agrupado | | | | | |
| ○ Campo agrupado | | | | | |
| Campo normal | | | | | |
| Clúster de campos | | | | | |
| ● Campo clúster | | | | | |
| ● Campo clúster | | | | | |
| Clúster de campos | | | | | |
| ● Campo clúster | | | | | |
| ● Campo clúster | | | | | |
| Campo normal | | | | | |
Párrafo añadido
• Clúster de campos: Se trata de un conjunto de campos que pueden repetirse en grupo. Están identificados por una celda con fondo gris y los campos incluidos en el mismo por un punto negro. Se recomienda el formato tabla para este tipo de agrupaciones de campos.
Párrafo añadido
• Agrupación de campos: Se trata de un conjunto de campos que deben estar agrupados, pero que no se repiten (en contraposición a los clústeres). Están identificados por texto subrayado en cursiva y los campos incluidos en el mismo por un punto blanco.
Párrafo añadido
• Uso de la sangría: mediante la sangría se expresa el anidamiento y dependencia de unos campos, o agrupaciones, respecto a otros.
Párrafo añadido
• Formato: se explicarán con detalle en el apartado III.
Párrafo añadido
• Fuente: hace referencia a la fuente de los valores que se pueden consignar en el campo en cuestión. En el apartado VI se explicarán las diferentes fuentes incluidas en el real decreto.
Párrafo añadido
• Valores: hace referencia a conjuntos de valores identificables que pueden ser utilizados en el campo en cuestión.
Párrafo añadido
o Valores nulos (NullFlavor): cuando un campo sea obligatorio, pero no pueda consignarse información, se utilizará un valor nulo (NullFlavor) que podrá explicar el motivo de la no existencia de información. Por ejemplo: sin información (NI), desconocido (UNK), preguntado pero desconocido (ASKU), etc.
Párrafo añadido
• Comentarios: detalla información de interés o excepciones que se pueden aplicar a un campo concreto. Por ejemplo, excepciones a la obligatoriedad de algunos campos según circunstancias.
Párrafo añadido
○ Cardinalidad: se indica de la siguiente manera [x..y], donde x es el número mínimo de valores que acepta un campo (0 = opcional; 1 = obligatorio) e y es el número máximo de valores que acepta un campo (n = tantos como sean necesarios).
Párrafo añadido
• CM / R: indica si un campo es obligatorio (CM – conjunto mínimo) u opcional (R – recomendado).
Párrafo añadido
V. Tipos de variables.
Párrafo añadido
| Variable | Detalle |
| --- | --- |
| ARCHIVO. | Pondrá a disposición del profesional un documento adicional de soporte. Las comunidades autónomas establecerán los mecanismos necesarios para facilitar la consulta del mismo. |
| BOOLEANO. | Valor lógico que consigna las opciones SI/NO o VERDADERO/FALSO. |
| FECHA . | Formato dd/mm/aaaa (día/mes/año). |
| FECHA-HORA . | Formato dd/mm/aaaa HH:MM:SS (día/mes/año hora:minutos:segundos). |
| IMAGEN. | Pondrá a disposición del profesional un documento gráfico adicional de soporte. Las comunidades autónomas establecerán los mecanismos necesarios para facilitar la consulta del mismo. También se podrán incrustar las imágenes directamente en el documento. |
| TEXTO LIBRE. | Una cadena de texto simple sin restricciones especiales. |
| TEXTO CODIFICADO. | Está compuesto por 3 campos: ● Identificador único de la fuente: mediante un código OID que permitirá identificar claramente la versión de la fuente que se está utilizando (por ejemplo: Clasificación Internacional de Enfermedades – 9.ª Revisión - Modificación Clínica (edición española). CIE-9-MC. 8.ª edición). ● Código: que es el dato que permitirá la interoperabilidad entre sistemas. ● Término: el descriptor que facilita la lectura a las personas. |
| URL. | Una dirección web. |
Párrafo añadido
VI. Fuentes de información.
Párrafo añadido
| Fuente | Detalle |
| --- | --- |
| CIAP. | La Clasificación Internacional de Atención Primaria (CIAP) permite clasificar los componentes de la consulta: motivo de la consulta, problema de salud atendido y proceso de atención. |
| CIE. | Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), se corresponde a la versión en español de la versión en inglés ICD. |
| CIE PCS. | Sistema de Codificación de Procedimientos de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE PCS) |
| CMBD. | Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD). |
| CMDIC. | Conjunto Mínimo de Datos de Informes Clínicos (CMDIC). |
| EDQM. | European Directorate For the Quality of Medicines & Healthcare (EDQM) es uno de los catálogos incluidos en el MVC de eHDSI. En concreto, incluye información sobre la dosis y la forma farmacéutica de los medicamentos. |
| eHDSI. | Son los valores clínicos definidos en el sistema europeo eHealth Digital Service Infraestructure (eHDSI) o Infraestructura de Servicios de Sanidad electrónica. Estos se encuentran definidos en el Master Value Sets Catalogue (MVC) o Catálogo Maestro de Valores, que se trata de una colección de términos basados en sistemas de códigos estandarizados como CIE-10, SNOMED CT, ATC, EDQM, etc. empleados para los sistemas de intercambio transfronterizo de la Unión Europea. Se usará siempre la versión más actualizada del MVC. En informes nacionales se utilizarán los términos en castellano. |
| EMDN. | La Nomenclatura Europea de Dispositivos Médicos (European Medical Device Nomenclature - EMDN) tiene como objetivo apoyar el funcionamiento de la base de datos europea sobre productos sanitarios (EUDAMED). Entre sus diversos usos, será utilizada por los fabricantes para el registro de dispositivos médicos en EUDAMED, donde estará asociada a cada Identificador Único de Dispositivos - Identificador de Dispositivos (UDI-DI). |
| HL7. | Health Level Seven (HL7) es un conjunto de estándares para facilitar el intercambio electrónico de información clínica. |
| ISO 3166-1. | El Estándar Internacional de Normalización ISO 3166-1, publicado por la Organización Internacional de Normalización (ISO), define códigos para la representación de nombres de países y sus subdivisiones |
| LOINC. | Logical Observation Identifiers Names and Codes (LOINC) es un estándar internacional para la identificación de resultados de pruebas de laboratorio. |
| NANDA. | North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) es una terminología que refleja los juicios clínicos (diagnósticos) de las enfermeras. |
| NIC. | Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). |
| NOC. | Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). |
| Nomenclátor. | Catálogos maestros de medicamentos mantenidos y actualizados diariamente por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). |
| REGCESS. | Registro General de centros, servicios y establecimientos sanitarios (REGCESS). |
| SEFM. | Sociedad Española de Física Médica |
| SEMNIM. | Sociedad Española de Medicina Nuclear e Imagen Molecular (SEMNIM). |
| SERAM. | Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM). |
| SNOMED CT. | Systematized Nomenclature of Medicine – Clinical Terms (SNOMED CT) es la terminología clínica integral, multilingüe y codificada de mayor amplitud, precisión e importancia desarrollada en el mundo. Las extensiones del Sistema Nacional de Salud pueden consultarse en el Navegador de SNOMED CT del Sistema Nacional de Salud. |
| TSI. | Tarjeta sanitaria individual (TSI). |
| UCUM. | Unified Code for Units of Measure (UCUM) es un sistema de códigos destinado a incluir todas las unidades de medida que se utilizan. |
ANEXO II▸
EliminadoCONJUNTO DE DATOS DEL INFORME CLÍNICO DE CONSULTA EXTERNA
Eliminado| Variable | Formato | Valores | Aclaraciones | CM/R2 |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| DATOS DEL DOCUMENTO | | | | |
| Tipo de documento | Texto | Informe Clínico de Consulta Externa | | CM |
| Fecha de firma | dd/mm/aaaa | Libre | Es común a ambos pies de firma del informe | CM |
| Fecha de Consulta | dd/mm/aaaa | Libre | | CM |
| Nombre Responsable 1 | Texto | Libre (nombre+2 apellidos) | Es parte del primer pie de firma del informe | CM |
| Categoría profesional 1 | Texto | Médico Residente Facultativo Especialista de Área Jefe de Sección Jefe de Servicio | CM | |
| Nombre Responsable 2 | Texto | Libre (nombre+2 apellidos) | Es parte del segundo pie de firma, que suele supervisar al primer firmante | CM |
| Categoría profesional 2 | Texto | Facultativo Especialista de Área Jefe de Sección Jefe de Servicio | CM | |
| Servicio | Texto | Según normativa en vigor en cada momento. | Actualmente: clasificación de Servicios del CMBD/SIFCO | CM |
| Unidad | Texto | Libre | | CM |
| DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA | | | | |
| Denominación del Servicio de Salud | Texto + Logo | SAS. Servicio Andaluz de Salud. SALUD. Servicio Aragonés de Salud. SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias. Servicio Canario de Salud. SCS. Servicio Cántabro de Salud. SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha. SACyL .Gerencia Regional de Salud de Castilla y León. DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya. SES. Servicio Extremeño de Salud. SERGAS. Servizo Galego de Saúde. INGESA. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria. IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears. | | CM |
| | | RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud. Servicio Madrileño de Salud. Servicio Murciano de Salud. SNS-O. Servicio Navarro de SaludOSASUNBIDEA. Agència Valenciana de Salut OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud. | | |
| Denominación del provisor de servicios | Texto + Logo | Libre | | R |
| Denominación del Centro | Texto + Logo | CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible+texto libre | Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura. | CM |
| Dirección del centro | | | | |
| Tipo de vía | Texto | CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible+texto libre | Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura | CM |
| Nombre de la vía | Texto | CM | | |
| Número de la vía | Texto | CM | | |
| Código Postal | Texto | CM | | |
| Municipio | Texto | CM | | |
| Provincia | Texto | CM | | |
| País | Texto | CM | | |
| Teléfono | Texto | CM | | |
| Dirección Web/Correo electrónico | Texto | Libre | Se incluirá la dirección Web sólo si contiene información de interés para el usuario | R |
| DATOS DEL PACIENTE | | | | |
| Nombre | Texto | Dato que figure en la BD de la TSI de la CA | | CM |
| Primer Apellido | Texto | CM | | |
| Segundo Apellido | Texto | CM | | |
| Fecha nacimiento | dd/mm/aaaa | CM | | |
| Sexo | Texto | H/M | CM | |
| DNI/T.Residencia/Pasaporte | Texto | | R | |
| NASS | Texto | CM | | |
| CIP de C Autónoma | Texto | CM | | |
| Código SNS | Texto | R | | |
| CIP Europeo | Texto | | Se reserva este espacio en previsión de que, en el futuro, exista un código europeo/internacional de identificación. | R |
| N.º Historia Clínica | Texto | Libre | | CM |
| Domicilio | | | | |
| Tipo de vía | Texto | Dato que figure en la BD de TSI de la CA | | CM |
| Nombre de la vía | Texto | CM | | |
| Número de la vía | Texto | CM | | |
| Piso | Texto | CM | | |
| Letra | Texto | CM | | |
| Código Postal | Texto | CM | | |
| Municipio | Texto | CM | | |
| Provincia | Texto | CM | | |
| País | Texto | | | |
| Teléfono | Texto | Dato que figure en la BD de la TSI de la CA+texto libre | Existirá texto libre para añadir un segundo número de teléfono | R |
| DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL | | | | |
| Motivo de Consulta | Texto +código | Libre + Código CIE 9 MC / CIE 10 / SNOMED-CT | Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS. | CM R |
| Antecedentes | Texto | Libre | Se recomienda la clasificación en subapartados | CM |
| Enfermedades familiares hereditarias Enfermedades previas Antecedentes Neonatales, Obstétricos y Quirúrgicos Alergias Hábitos tóxicos Actuaciones Preventivas (1) Medicación previa | | | (1) Vacunaciones infantiles, del adulto, quimioprofilaxis realizadas, etc. (2) Se refiere a la valoración del impacto funcional de los problemas activos o enfermedades y se podrán utilizar una o varias escalas (Escalas de dependencia, clasificación | R |
| Situación funcional (2) Antecedentes sociales y profesionales | | | funcional de la Insuficiencia cardiaca, Valoraciones del grado de demencia, Escalas de Calidad de vida, etc.) | |
| Historia Actual | Texto | Libre | | CM |
| Exploración Física | Texto | Libre | | CM |
| Resumen pruebas complementarias | Texto | Libre | | CM |
| Laboratorio Imagen Otras pruebas | Texto | Libre | Se recomienda la clasificación en subapartados | R |
| Evolución y comentarios | Texto | Libre | Se pueden realizar comentarios del seguimiento evolutivo, en el caso de que el informe no se refiera a una sola consulta sino a un periodo de seguimiento en el que se han realizado varias entrevistas clínicas. En este caso se puede incluir aquí el periodo de tiempo del que es comprensivo el informe o reseñar las fechas en las que se produjeron las consultas. También es el lugar adecuado para describir reacciones adversas a fármacos utilizados en este episodio o describir complicaciones evolutivas de la/las enfermedades, realizar valoraciones diagnósticas o comentarios adicionales | CM |
| Diagnóstico Principal | Texto +código | Libre + Código CIE 9 MC / CIE 10 / SNOMED-CT | Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS. | CM R |
| Otros Diagnósticos | Texto +código | Libre + Código CIE 9 MC / CIE 10 / SNOMED-CT | Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS. | CM R |
| Procedimientos | Texto +código | Libre + Código CIE 9 MC / CIE 10 / SNOMED-CT | Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS. | CM R |
| Tratamiento | Texto | Libre | | CM |
| Recomendaciones | Texto | Libre | Se trata de recomendaciones terapéuticas que no incluyen fármacos (oxigenoterapia, dieta, reposo o limitaciones de esfuerzo físico, etc.) | R |
| Fármacos | Texto +código | Libre (Especialidad+principio activo+ dosis/unidad+ n.º unidades/dosis+ intervalo de dosis+ vía administración + duración) nomenclator oficial MSPS (código nacional)/Snomed-CT | Prescripciones activas al final del período de seguimiento. En la medida en que la implantación de las aplicaciones informáticas de HCE, que incluyen módulos de prescripción lo permitan, el texto libre, será reemplazado progresivamente por el vocabulario del catálogo de medicamentos autorizados (Nomenclator Oficial/ Snomed-CT). | R |
| Otras recomendaciones | Texto | Libre | Se refiere a los planes de actuación previstos que no son propiamente medidas terapéuticas. Por ejemplo: fecha de próxima cita, conveniencia de nueva revisión, petición de pruebas, etc. | CM |
Antes2Se puede clasificar cada campo según se considere que su presencia es esencial (aunque la cumplimentación del valor no sea obligatoria) y por ello debe formar parte del conjunto mínimo del SNS /CM) o por el contrario es aconsejable su presencia pero no imprescindible como parte del conjunto mínimo de datos (R)
AhoraInforme clínico de alta
Párrafo añadido
| Variable | Formato | Fuente | Valores | Comentarios | CM/R |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| DATOS DEL DOCUMENTO | | | | | |
| Tipo de documento. | TEXTO LIBRE. | CMDIC. | Tipos de informes listados en el anexo I de este real decreto. | | CM |
| Fecha y hora de ingreso. | FECHA-HORA. | | | | CM |
| Fecha y hora de alta. | FECHA-HORA. | | | | CM |
| Fecha y hora de firma. | FECHA-HORA. | | | | CM |
| Datos del (de los) profesional/es responsable/s. | | Se consignarán tantos profesionales como sea necesario. Cardinalidad [1..n]. Se atenderá a la normativa vigente en la denominación de categorías profesionales, servicios y unidades. Podrán ir en el pie de página. | CM | | |
| Nombre responsable. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ● Categoría profesional. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ● Servicio responsable. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ● Unidad asistencial responsable. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Área de gestión clínica. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA | | | | | |
| Datos de la institución emisora. | Se consignará la información existente en el Registro General de centros, servicios y establecimientos sanitarios (REGCESS). | CM | | | |
| Servicio de salud. | TEXTO LIBRE. | REGCESS. | | | CM |
| Logo del servicio de salud. | IMAGEN. | | | | CM |
| Provisor de servicios. | | R | | | |
| Denominación del provisor de servicios. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Logo provisor de servicios. | IMAGEN. | | | | R |
| Centro. | | CM | | | |
| Denominación del centro. | TEXTO LIBRE. | REGCESS. | | | CM |
| Datos de contacto del centro. | | CM | | | |
| Dirección del centro. | | En caso de no poder proporcionarse la dirección en el formato estructurado propuesto, se admitirá el envío de un único campo de texto libre que contenga, como mínimo, la información de los campos marcados como obligatorios. | CM | | |
| ○ Tipo de vía. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ Nombre de la vía. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ Número de la vía. | NÚMERO. | | | | CM |
| ○ Código postal. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ Municipio. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ Provincia. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ País. | TEXTO CODIFICADO. | ISO 3166-1. | | | CM |
| Dirección web. | URL. | | | | R |
| Correo electrónico. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Teléfono. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| DATOS DEL PACIENTE | | | | | |
| Datos del paciente. | Se consignará la información que figure en la base de datos de tarjeta sanitaria individual (TSI). | CM | | | |
| Nombre. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| Primer apellido. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| Segundo apellido. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Fecha de nacimiento. | FECHA. | | | | CM |
| Sexo. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| Identificadores del paciente. | Se consignará la información que figure en la base de datos de tarjeta sanitaria individual (TSI). | CM | | | |
| Tipo de documento de identificación. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| Número de documento. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| Número de afiliado a la Seguridad Social (NASS). | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Código de Identificación Personal Autonómico (CIP-AUT). | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| Código de Identificación Personal Sistema Nacional de Salud (CIP-SNS). | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| Código de Identificación Personal europeo (CIP europeo). | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Número de historia clínica. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Datos de contacto del paciente. | | CM | | | |
| Domicilio. | | En caso de no poder proporcionarse la dirección en el formato estructurado propuesto, se admitirá el envío de un único campo de texto libre que contenga, como mínimo, la información de los campos marcados como obligatorios. | CM | | |
| ○ Tipo de vía. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ Nombre de la vía. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ Número de la vía. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ Portal. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ○ Piso. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ○ Letra. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ○ Código postal. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ Municipio. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ Provincia. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ País. | TEXTO CODIFICADO. | ISO 3166-1. | | | CM |
| Teléfono móvil. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Otros teléfonos. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Correo electrónico. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Centro de atención primaria. | | | R | | |
| ○ Centro de atención primaria. | TEXTO CODIFICADO. | REGCESS. | | | R |
| ○ Teléfono. | TEXTO LIBRE. | REGCESS. | | | R |
| ○ Correo electrónico. | TEXTO LIBRE. | REGCESS. | | | R |
| Datos sociales del paciente. | | R | | | |
| Cuidador principal. | | | R | | |
| ○ Nombre y apellidos. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ○ Teléfono. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ○ Relación con el paciente. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | | | R |
| Tutor legal. | | | R | | |
| ○ Nombre y apellidos. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ○ Teléfono. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Contacto de emergencia. | | | R | | |
| ● Nombre y apellidos. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Teléfono. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Relación con el paciente. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | | | R |
| DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL | | | | | |
| Datos del episodio. | | CM | | | |
| Motivo de ingreso. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT CIE. | | | CM |
| Tipo de ingreso. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | | | CM |
| Motivo de alta. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | | | CM |
| Antecedentes personales. | El orden de las diferentes subsecciones será flexible, primando siempre la lógica clínica y legibilidad del informe. | CM | | | |
| Enfermedades previas. | | La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). | CM | | |
| ● Enfermedad. | TEXTO CODIFICADO. | CIE. SNOMED CT. | | | CM |
| ● Edad de inicio. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Fecha de inicio. | FECHA. | | | | R |
| ● Año de inicio. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Antecedentes neonatales. | TEXTO CODIFICADO. | CIE. SNOMED CT. | | Se consignarán tantos antecedentes como se considere oportuno. Cardinalidad [0..n]. | R |
| Antecedentes obstétricos. | TEXTO CODIFICADO. | CIE. SNOMED CT. | | Se consignarán tantos antecedentes como se considere oportuno. Cardinalidad [0..n]. | R |
| Antecedentes quirúrgicos. | | La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). | CM | | |
| ● Procedimiento. | TEXTO CODIFICADO. | CIE PCS. SNOMED CT. | | | CM |
| ● Edad en momento procedimiento. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Fecha del procedimiento. | FECHA. | | | | R |
| ● Año del procedimiento. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Dispositivos médicos. | | La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). | CM | | |
| ● Dispositivo médico. | TEXTO CODIFICADO. | EMDN. SNOMED CT. | | | CM |
| ● Fecha implantación. | FECHA. | | | | R |
| ● Fecha de retirada. | FECHA. | | | | R |
| ● Identificador del dispositivo. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Vacunaciones e inmunizaciones. | | La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). | CM | | |
| ● Vacuna/ Inmunización. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | | | CM |
| ● Fecha administración. | FECHA. | | | | CM |
| ● Nombre comercial. | TEXTO CODIFICADO. | Nomenclátor. SNOMED CT. | | | R |
| ● Lote. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Alergias e intolerancias. | | | CM | | |
| ● Tipo de reacción. | TEXTO CODIFICADO. | eHDSI. | eHDSIAdverseEventType. | | CM |
| ● Agente causal. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | | | CM |
| ● Manifestación clínica. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. CIE. | | | R |
| ● Gravedad. | TEXTO CODIFICADO. | eHDSI. | eHDSISeverity. | | R |
| ● Criticidad. | TEXTO CODIFICADO. | eHDSI. | eHDSICriticality. | | R |
| ● Nivel de Certeza. | TEXTO CODIFICADO. | eHDSI. | eHDSICertainty. | | R |
| ● Estado. | TEXTO CODIFICADO. | eHDSI. | eHDSIStatusCode. | | R |
| ● Fecha de inicio. | FECHA. | | | | R |
| ● Fecha de fin. | FECHA. | | | | R |
| Hábitos tóxicos. | | | R | | |
| ● Sustancia. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | | | R |
| ● Dosis. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Edad de inicio del consumo. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Año de inicio del consumo. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Edad de fin del consumo. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Año de fin del consumo. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Patrón del consumo. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | | | R |
| Hábitos no saludables. | | | R | | |
| ● Hábito no saludable. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | | | R |
| ● Edad de inicio. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Año de inicio. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Edad de fin. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Año de fin. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Situación funcional. | | | R | | |
| ● Escalas. | | | R | | |
| ● Escala. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | | | R |
| ● Resultado. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Interpretación. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Situación funcional. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | | | R |
| Antecedentes familiares. | | La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). | CM | | |
| ● Antecedente familiar. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. CIE. | | | CM |
| ● Grado de parentesco. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | | | CM |
| ● Edad de inicio. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Antecedentes sociales. | | | R | | |
| ● Antecedente social. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | | | R |
| ● Fecha de inicio. | FECHA. | | | | R |
| ● Fecha de fin. | FECHA. | | | | R |
| Antecedentes profesionales. | | | R | | |
| ● Antecedente profesional. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. CIE. | | | R |
| ● Fecha de inicio. | FECHA. | | | | R |
| ● Fecha de fin. | FECHA. | | | | R |
| Tratamiento previo al ingreso. | | CM | | | |
| Medicamentos. | | La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). La información de esta sección procederá preferentemente de los sistemas de prescripción. | CM | | |
| ● Fármaco. | TEXTO CODIFICADO. | Nomenclátor. | | Denominación del/los principio/s activo/s | CM |
| ● Fecha inicio tratamiento. | FECHA. | | | | CM |
| ● Fecha fin de tratamiento. | FECHA. | | | | R |
| ● Vía de administración. | TEXTO CODIFICADO. | Nomenclátor. | | | R |
| ● Dosis del medicamento. | TEXTO CODIFICADO. | EDQM Nomenclátor. | | El contenido de principio activo, expresado en cantidad por unidad de toma, por unidad de volumen o de peso en función de la presentación Ej: 500 mg (por comprimido); 1mg/ml; 10mg/g | CM |
| ● Nombre comercial. | TEXTO CODIFICADO. | Nomenclátor. | | Nombre del medicamento | R |
| ● Posología. | TEXTO LIBRE. | | | Ej: 1 comprimido cada 8 horas durante 1 mes | CM |
| Fórmulas magistrales. | | La información de esta sección procederá preferentemente de los sistemas de prescripción. | R | | |
| ● Fórmula magistral. | TEXTO CODIFICADO. | Nomenclátor. | | | R |
| ● Fecha inicio tratamiento. | FECHA. | | | | R |
| ● Fecha fin de tratamiento. | FECHA. | | | | R |
| ● Vía de administración. | TEXTO CODIFICADO. | Nomenclátor. | | | R |
| ● Dosis. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Frecuencia de las tomas. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Enfermedad actual. | | CM | | | |
| Historia actual. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| Exploración física. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| Signos vitales. | Se consignarán más variables si se estima oportuno. | R | | | |
| ○ Fecha y hora de registro. | FECHA-HORA. | | | | R |
| ○ Presión arterial sistólica. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ○ Presión arterial diastólica. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ○ Frecuencia cardiaca. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ○ Frecuencia respiratoria. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ○ Temperatura. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ○ Saturación O2. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ○ Glucemia. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Pruebas complementarias. | | R | | | |
| ○ Pruebas de laboratorio. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ○ Pruebas de imagen. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ○ Otras pruebas. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Evolución y comentarios. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| Diagnóstico principal. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. CIE. | | | CM |
| Otros diagnósticos. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. CIE. | | Cardinalidad [0..n]. | R |
| Procedimientos realizados. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. CIE CPS. | | | CM |
| Tratamiento al alta. | | CM | | | |
| Tratamiento farmacológico. | | CM | | | |
| Medicamentos. | | La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). La información de esta sección procederá preferentemente de los sistemas de prescripción. | CM | | |
| ● Fármaco. | TEXTO CODIFICADO. | Nomenclátor. | | Denominación del/los principio/s activo/s | CM |
| ● Fecha inicio tratamiento. | FECHA. | | | | CM |
| ● Fecha fin de tratamiento. | FECHA. | | | | R |
| ● Vía de administración. | TEXTO CODIFICADO. | Nomenclátor. | | | R |
| ● Dosis del medicamento. | TEXTO CODIFICADO. | EDQM Nomenclátor. | | El contenido de principio activo, expresado en cantidad por unidad de toma, por unidad de volumen o de peso en función de la presentación Ej: 500 mg (por comprimido); 1mg/ml; 10mg/g | CM |
| ● Nombre comercial. | TEXTO CODIFICADO. | Nomenclátor. | | Nombre del medicamento | R |
| ● Posología. | TEXTO LIBRE. | | | Ej: 1 comprimido cada 8 horas durante 1 mes | CM |
| ○ Número de unidades por toma. | TEXTO CODIFICADO. | EDQM Nomenclátor. | | Ej: 1 comprimido | R |
| ○ Frecuencia de las tomas. | TEXTO CODIFICADO. | EDQM Nomenclátor. | | Ej: cada 8 horas | CM |
| ○ Duración del tratamiento. | TEXTO LIBRE. | | | j: 1 mes | R |
| Fórmulas magistrales. | | La información de esta sección procederá preferentemente de los sistemas de prescripción. | R | | |
| ● Fórmula magistral. | TEXTO CODIFICADO. | Nomenclátor. | | | R |
| ● Fecha inicio tratamiento. | FECHA. | | | | R |
| ● Fecha fin de tratamiento. | FECHA. | | | | R |
| ● Vía de administración. | TEXTO CODIFICADO. | Nomenclátor. | | | R |
| ● Dosis. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Frecuencia de las tomas. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Vacunas individualizadas. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | | En este apartado se incluirán vacunas individualizadas antialérgicas | R |
| Tratamiento no farmacológico. | TEXTO LIBRE. | | | La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). | CM |
| Plan de actuación. | TEXTO LIBRE. | | | La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). | CM |
ANEXO III▸
EliminadoCONJUNTO DE DATOS DEL INFORME CLÍNICO DE URGENCIAS
Eliminado| Variable | Formato | Valores de referencia | Aclaraciones | CM/R3 |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| DATOS DEL DOCUMENTO | | | | |
| Tipo de documento | Texto | Informe Clínico de Urgencias | | CM |
| Fecha de firma | dd/mm/aaaa | Libre | Es común a ambos pies de firma del informe. | R |
| Fecha y hora de ingreso o de activación del recurso | dd/mm/aaaa hh:mm | Libre | | CM |
| Fecha y hora de alta | dd/mm/aaaa hh:mm | Libre | | CM |
| Nombre Responsable 1 | Texto | Libre (nombre + 2 apellidos) | Es parte del primer pie de firma del informe. | CM |
| Categoría profesional 1 | Texto | Médico Residente Facultativo Jefe de Sección Jefe de Servicio | CM | |
| Nombre Responsable 2 | | Libre (nombre + 2 apellidos) | Es parte del segundo pie de firma, que suele supervisar al primer firmante. | CM |
| Categoría responsable 2 | | Facultativo Jefe de Sección Jefe de Servicio | CM | |
| Unidad Asistencial responsable | Texto | Servicio de Urgencia Hospitalaria Servicio de Urgencia de A.Primaria SAMU S.º Urgencias + texto libre | | CM |
| DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA | | | | |
| Denominación del Servicio de Salud | Texto + Logo | SAS. Servicio Andaluz de Salud. SALUD. Servicio Aragonés de Salud. SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias. Servicio Canario de Salud. SCS. Servicio Cántabro de Salud. SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha. SACyL. Gerencia Regional de Salud de Castilla y León. DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya. SES. Servicio Extremeño de Salud. SERGAS. Servizo Galego de Saúde. INGESA. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria. IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears. RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud. Servicio Madrileño de Salud. Servicio Murciano de Salud. SNS-O. Servicio Navarro de Salud-OSASUNBIDEA. Agència Valenciana de Salut . OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud. | | CM |
| Denominación del provisor de servicios | Texto +logo | Libre | | R |
| Denominación del Centro | Texto + Logo | CNH para Centros de Atención Especializada. Inventario para Centros de Primaria RECESS para ambos cuando esté disponible +texto libre | Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura. | CM |
| Dirección del Centro | | | | |
| Tipo de vía | Texto | CM | | |
| Nombre de la vía | Texto | CM | | |
| Número de la vía | Texto | CM | | |
| Código Postal | Texto | CM | | |
| Municipio | Texto | CM | | |
| Provincia | Texto | CM | | |
| País | Texto | CM | | |
| Teléfono | Texto | CM | | |
| Dirección Web/Correo Electrónico | Texto | Se incluirá la dirección Web sólo si contiene información de interés para el usuario. | R | |
| DATOS DEL PACIENTE | | | | |
| Nombre | Texto | Dato que figure en BD de la TSI de la CA | | CM |
| Primer Apellido | Texto | CM | | |
| Segundo Apellido | Texto | CM | | |
| Fecha de nacimiento | dd/mm/aaaa | CM | | |
| Sexo | Texto | H/M | CM | |
| DNI/T.Residencia/Pasaporte | Texto | | R | |
| NASS | Texto | CM | | |
| CIP de la C. Autónoma | Texto | CM | | |
| Código SNS | Texto | R | | |
| CIP Europeo | | | Se reserva este espacio en previsión de que en el futuro exista un código europeo/internacional de identificación. | R |
| N.º Historia Clínica | Texto | Libre | | R |
| Domicilio | | | | |
| Tipo de vía | Texto | Dato que figure en la BD de TSI de la CA | | CM |
| Nombre de la vía | Texto | | | CM |
| Número de la vía | Texto | CM | | |
| Piso | Texto | CM | | |
| Letra | Texto | CM | | |
| Código Postal | Texto | CM | | |
| Municipio | Texto | CM | | |
| Provincia | Texto | CM | | |
| País | Texto | | | |
| Teléfono | Texto | R | | |
| Persona de Referencia | Texto | Libre (nombre + 2 apellidos) | R | |
| Teléfono de Referencia | Texto | Libre | R | |
| DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL | | | | |
| Procedencia | Texto | Médico de Familia/Pediatra de AP Por decisión del paciente o familiar Cuerpos de Seguridad Otros Servicios de Urgencias | | R |
| Tipo de Consulta | Texto | Enfermedad Accidente de tráfico Accidente Laboral Otros Accidentes | | R |
| Motivo de Alta | Texto | Ingreso Traslado a domicilio Traslado de Servicio Traslado a otro centro hospitalario Traslado a un centro sociosanitario Alta voluntaria Fallecimiento Otros | Se incluyen aquellas categorías correspondientes al CMBD nacional, independientemente de que los CMBD autonómicos incorporen categorías adicionales cuyas respuestas luego se reclasifican. La categoría de respuesta*fallecimiento*, será recodificada a*éxitus*. | CM |
| Motivo de Consulta | Texto + código | Libre + Código CIE 9 MC / CIE 10 / SNOMED-CT | Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS. | CM R |
| Antecedentes | Texto | Libre | | CM |
| Enfermedades Previas Antecedentes neonatales, obstétricos y quirúrgicos Medicación previa Alergias Situación funcional (1) Antecedentes sociales y profesionales | Texto | Libre | (1) Se refiere a la valoración del impacto funcional de los problemas activos o enfermedades, y se podrán utilizar una o varias escalas (Escalas de dependencia, clasificación funcional de la insuficiencia cardiaca, valoraciones del grado de demencia, escalas de calidad de vida, etc.). | R |
| Historia Actual | Texto | Libre | | CM |
| Exploración física | | | | CM |
| TA ( / ) FC ( )lat/min FR ( ) resp/min Temp. ( )ºC Saturación O2 Glucemia capilar Resumen de exploración | Texto | Libre | | R |
| Resumen de pruebas complementarias | Texto | Libre | Se recomienda la clasificación en subapartados. | CM |
| Laboratorio Imagen Otras pruebas | Texto | Libre | | R |
| Evolución y comentarios | Texto | Libre | En su caso pueden incluirse, además de comentarios evolutivos y del período de observación, la descripción de técnicas realizadas durante el proceso de atención. También es el lugar adecuado para describir reacciones adversas a fármacos utilizados en este episodio, complicaciones evolutivas de la/las enfermedades, realizar valoraciones diagnósticas o comentarios adicionales. | CM |
| Diagnóstico principal | Texto +código | Libre Código CIE 9 MC/CIE 10/CIAP2 definida/SNOMED-CT | Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS. | CM R |
| Otros diagnósticos | Texto +código | Libre Código CIE 9 MC/CIE 10/CIAP2 definida/SNOMED-CT | Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS. | CM R |
| Procedimientos | Texto +código | Libre Código CIE 9 MC/CIE 10/CIAP2 definida/SNOMED-CT | Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS. | CM R |
| Tratamiento | Texto | Libre | | CM |
| Recomendaciones | Texto | Libre | Se trata de recomendaciones terapéuticas que no incluyen fármacos (oxigenoterapia, dieta, reposo o limitaciones de esfuerzo físico, etc.). | R |
| Fármacos | Texto +código | Libre (Especialidad+principio activo+ dosis/unidad+ n.º unidades/dosis+ intervalo de dosis+ vía administración+ duración) nomenclator oficial MSPS (código nacional)/Snomed-CT | Prescripciones activas. En la medida en que la implantación de las aplicaciones informáticas de HCE, que incluyen módulos de prescripción lo permitan, el texto libre, será reemplazado progresivamente por el vocabulario del catálogo de medicamentos autorizados (Nomenclator Oficial/ Snomed-CT). | R |
| Otras recomendaciones | Texto | Libre | Se refiere a los planes de actuación previstos que no son propiamente medidas terapéuticas. Por ejemplo: fecha de próxima cita, conveniencia de nueva revisión, petición de pruebas, etc. | CM |
Antes3Se puede clasificar cada campo según se considere que su presencia es esencial (aunque la cumplimentación del valor no sea obligatoria) y por ello debe formar parte del conjunto mínimo del SNS /CM) o por el contrario es aconsejable su presencia pero no imprescindible como parte del conjunto mínimo de datos (R)
AhoraInforme clínico de consultas externas
Párrafo añadido
| Variable | Formato | Fuente | Valores | Comentarios | CM/R |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| DATOS DEL DOCUMENTO | | | | | |
| Tipo de documento. | TEXTO LIBRE. | CMDIC. | Tipos de informes listados en el anexo I de este real decreto. | Se distinguen tres subtipos de informe de consulta externa: primera consulta (P), evolución o seguimiento (S) y alta (A). Por defecto todos los campos obligatorios aplicarán a todos los subtipos. Se indicarán las excepciones que pudieran aplicar en los comentarios de cada uno. | CM |
| Fecha y hora de consulta. | FECHA-HORA. | | | Este campo no será necesario en el subtipo de alta. | (P y S) CM |
| Fecha y hora de alta. | FECHA-HORA. | | | Este campo no será necesario en los subtipos de primera consulta y seguimiento. | (A) CM |
| Fecha y hora de firma. | FECHA-HORA. | | | | CM |
| Datos del (de los) profesional/es responsable/s. | | Se consignarán tantos profesionales como sea necesario. Cardinalidad [1..n]. Se atenderá a la normativa vigente en la denominación de categorías profesionales, servicios y unidades. Podrán ir en el pie de página. | CM | | |
| ● Nombre responsable. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ● Categoría profesional. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ● Servicio responsable. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ● Unidad asistencial responsable. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Área de gestión clínica. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA | | | | | |
| Datos de la institución emisora. | Se consignará la información existente en el Registro General de centros, servicios y establecimientos sanitarios (REGCESS). | CM | | | |
| Servicio de salud. | TEXTO LIBRE. | REGCESS. | | | CM |
| Logo del servicio de salud. | IMAGEN. | | | | CM |
| Provisor de servicios. | | R | | | |
| Denominación del provisor de servicios. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Logo provisor de servicios. | IMAGEN. | | | | R |
| Centro. | | CM | | | |
| Denominación del centro. | TEXTO LIBRE. | REGCESS. | | | CM |
| Datos de contacto del centro. | | CM | | | |
| Dirección del centro. | | En caso de no poder proporcionarse la dirección en el formato estructurado propuesto, se admitirá el envío de un único campo de texto libre que contenga, como mínimo, la información de los campos marcados como obligatorios. | CM | | |
| ○ Tipo de vía. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ Nombre de la vía. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ Número de la vía. | NÚMERO. | | | | CM |
| ○ Código postal. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ Municipio. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ Provincia. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ País. | TEXTO CODIFICADO. | ISO 3166-1. | | | CM |
| Dirección web. | URL. | | | | R |
| Correo electrónico. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Teléfono. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| DATOS DEL PACIENTE | | | | | |
| Datos del paciente. | Se consignará la información que figure en la base de datos de tarjeta sanitaria individual (TSI). | CM | | | |
| Nombre. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| Primer apellido. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| Segundo apellido. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Fecha de nacimiento. | FECHA. | | | | CM |
| Sexo. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| Identificadores del paciente. | Se consignará la información que figure en la base de datos de tarjeta sanitaria individual (TSI). | CM | | | |
| Tipo de documento de identificación. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| Número de documento. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| Número de afiliado a la Seguridad Social (NASS). | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Código de Identificación Personal Autonómico (CIP-AUT). | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| Código de Identificación Personal SNS (CIP-SNS). | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| Código de Identificación Personal europeo (CIP europeo). | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Número de historia clínica. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Datos de contacto del paciente. | | CM | | | |
| Domicilio. | | En caso de no poder proporcionarse la dirección en el formato estructurado propuesto, se admitirá el envío de un único campo de texto libre que contenga, como mínimo, la información de los campos marcados como obligatorios. | CM | | |
| ○ Tipo de vía. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ Nombre de la vía. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ Número de la vía. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ Portal. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ○ Piso. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ○ Letra. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ○ Código postal. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ Municipio. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ Provincia. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ País. | TEXTO CODIFICADO. | ISO 3166-1. | | | CM |
| Teléfono móvil. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Otros teléfonos. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Correo electrónico. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Centro de atención primaria. | | | R | | |
| ○ Centro de atención primaria. | TEXTO CODIFICADO. | REGCESS. | | | R |
| ○ Teléfono. | TEXTO LIBRE. | REGCESS. | | | R |
| ○ Correo electrónico. | TEXTO LIBRE. | REGCESS. | | | R |
| Datos sociales del paciente. | | R | | | |
| Cuidador principal. | | | R | | |
| ○ Nombre y apellidos. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ○ Teléfono. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ○ Relación con el paciente. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | | | R |
| Tutor legal. | | | R | | |
| ○ Nombre y apellidos. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ○ Teléfono. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Contacto de emergencia. | | | R | | |
| ● Nombre y apellidos. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Teléfono. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Relación con el paciente. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | | | R |
| DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL | | | | | |
| Datos del episodio. | | CM | | | |
| Motivo de consulta. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. CIE. | | Este campo no es necesario en el subtipo de seguimiento. | (P y A) CM |
| Motivo de alta. | TEXTO CODIFICADO. | CMBD. | | Este campo no será necesario en los subtipos de primera consulta y seguimiento. | (A) CM |
| Antecedentes personales. | Esta subsección no será necesaria en el subtipo de seguimiento. El orden de las diferentes subsecciones será flexible, primando siempre la lógica clínica y legibilidad del informe. | (P y A) CM | | | |
| Enfermedades previas. | | En los casos en los que la subsección sea obligatoria, de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). | (P y A) CM | | |
| ● Enfermedad. | TEXTO CODIFICADO. | CIE. SNOMED CT. | | | (P y A) CM |
| ● Edad de inicio. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Fecha de inicio. | FECHA. | | | | R |
| ● Año de inicio. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Antecedentes neonatales. | TEXTO CODIFICADO. | CIE. SNOMED CT. | | Se consignarán tantos antecedentes como se considere oportuno. Cardinalidad [0..n]. | R |
| Antecedentes obstétricos. | TEXTO CODIFICADO. | CIE. SNOMED CT. | | Se consignarán tantos antecedentes como se considere oportuno. Cardinalidad [0..n]. | R |
| Antecedentes quirúrgicos. | | En los casos en los que la subsección sea obligatoria, de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). | (P y A) CM | | |
| ● Procedimiento. | TEXTO CODIFICADO. | CIE PCS. SNOMED CT. | | | (P y A) CM |
| ● Edad en momento procedimiento. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Fecha del procedimiento. | FECHA. | | | | R |
| ● Año del procedimiento. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Dispositivos médicos. | | En los casos en los que la subsección sea obligatoria, de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). | (P y A) CM | | |
| ● Dispositivo médico. | TEXTO CODIFICADO. | EMDN. SNOMED CT. | | | (P y A) CM |
| ● Fecha implantación. | FECHA. | | | | R |
| ● Fecha de retirada. | FECHA. | | | | R |
| ● Identificador del dispositivo. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Vacunaciones e inmunizaciones. | | En los casos en los que la subsección sea obligatoria, de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). | (P y A) CM | | |
| ● Vacuna/ Inmunización. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | | | (P y A) CM |
| ● Fecha administración. | FECHA. | | | | (P y A) CM |
| ● Nombre comercial. | TEXTO CODIFICADO. | Nomenclátor. SNOMED CT. | | | R |
| ● Lote. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Alergias e intolerancias. | | En los casos en los que la subsección sea obligatoria, de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). | (P y A) CM | | |
| ● Tipo de reacción. | TEXTO CODIFICADO. | eHDSI. | eHDSIAdverseEventType. | | (P y A) CM |
| ● Agente causal. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | | | (P y A) CM |
| ● Manifestación clínica. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. CIE. | | | R |
| ● Gravedad. | TEXTO CODIFICADO. | eHDSI. | eHDSISeverity. | | R |
| ● Criticidad. | TEXTO CODIFICADO. | eHDSI. | eHDSICriticality. | | R |
| ● Nivel de certeza. | TEXTO CODIFICADO. | eHDSI. | eHDSICertainty. | | R |
| ● Estado. | TEXTO CODIFICADO. | eHDSI. | eHDSIStatusCode. | | R |
| ● Fecha de inicio. | FECHA. | | | | R |
| ● Fecha de fin. | FECHA. | | | | R |
| Hábitos tóxicos. | | | R | | |
| ● Sustancia. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | | | R |
| ● Dosis. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Edad de inicio del consumo. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Año de inicio del consumo. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Edad de fin del consumo. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Año de fin del consumo. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Patrón del consumo. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | | | R |
| Hábitos no saludables. | | | R | | |
| ● Hábito no saludable. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | | | R |
| ● Edad de inicio. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Año de inicio. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Edad de fin. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Año de fin. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Situación funcional. | | | R | | |
| ● Escalas. | | | R | | |
| ● Escala. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | | | R |
| ● Resultado. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Interpretación. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Situación funcional. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | | | R |
| Antecedentes familiares. | | Esta subsección no será necesaria en el subtipo de seguimiento. | (P y A) CM | | |
| ● Antecedente familiar. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. CIE. | | | (P y A) CM |
| ● Grado de parentesco. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | | | (P y A) CM |
| ● Edad de inicio. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Antecedentes sociales. | | | R | | |
| ● Antecedente social. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | | | R |
| ● Fecha de inicio. | FECHA. | | | | R |
| ● Fecha de fin. | FECHA. | | | | R |
| Antecedentes profesionales. | | | R | | |
| ● Antecedente profesional. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. CIE. | | | R |
| ● Fecha de inicio. | FECHA. | | | | R |
| ● Fecha de fin. | FECHA. | | | | R |
| Tratamiento previo. | Esta subsección no será necesaria en el subtipo de seguimiento. La información de esta sección procederá preferentemente de los sistemas de prescripción. | (P y A) CM | | | |
| Medicamentos. | | | (P y A) CM | | |
| ● Fármaco. | TEXTO CODIFICADO. | Nomenclátor. SNOMED CT. | | Denominación del/los principio/s activo/s | (P y A) CM |
| ● Fecha inicio tratamiento. | FECHA. | | | | (P y A) CM |
| ● Fecha fin de tratamiento. | FECHA. | | | | R |
| ● Vía de administración. | TEXTO CODIFICADO. | Nomenclátor. | | | R |
| ● Dosis del medicamento. | TEXTO CODIFICADO. | EDQM, Nomenclátor. | | El contenido de principio activo, expresado en cantidad por unidad de toma, por unidad de volumen o de peso en función de la presentación Ej: 500 mg (por comprimido); 1mg/ml; 10mg/g | (P y A) CM |
| ● Nombre comercial. | TEXTO CODÍFICADO. | Nomenclátor. | | | R |
| ● Posología. | TEXTO LIBRE. | | | Ej: 1 comprimido cada 8 horas durante 1 mes | (P y A) CM |
| Fórmulas magistrales. | | | R | | |
| ● Fórmula magistral. | TEXTO CODIFICADO. | Nomenclátor. SNOMED CT. | | | R |
| ● Fecha inicio tratamiento. | FECHA. | | | | R |
| ● Fecha fin de tratamiento. | FECHA. | | | | R |
| ● Vía de administración. | TEXTO CODIFICADO. | Nomenclátor. SNOMED CT. | | | R |
| ● Dosis. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Frecuencia de las tomas. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Enfermedad actual. | Esta subsección no será necesaria en el subtipo de seguimiento. | (P y A) CM | | | |
| Historia actual. | TEXTO LIBRE. | | | Esta subsección no será necesaria en el subtipo de seguimiento. | (P y A) CM |
| Exploración física. | TEXTO LIBRE. | | | Esta subsección no será necesaria en el subtipo de seguimiento. | (P y A) CM |
| Signos vitales. | | Podrán añadirse los signos vitales que se estimen oportunos. | R | | |
| ○ Presión arterial sistólica. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ○ Presión arterial diastólica. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ○ Frecuencia cardiaca. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ○ Frecuencia respiratoria. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ○ Temperatura. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ○ Saturación O2. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Pruebas complementarias. | | | R | | |
| ○ Pruebas de laboratorio. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ○ Pruebas imagen. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ○ Otras pruebas. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Evolución y comentarios. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| Diagnóstico principal. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. CIE. | | | CM |
| Otros diagnósticos. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. CIE. | | | R |
| Procedimientos realizados. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. CIE. | | | R |
| Tratamiento (al alta). | Esta subsección se llamará «Tratamiento al alta» en el subtipo de informe de alta. En el resto, se llamará «Tratamiento». La información de esta sección procederá preferentemente de los sistemas de prescripción. | CM | | | |
| Tratamiento farmacológico. | | CM | | | |
| Medicamentos. | | | CM | | |
| ● Fármaco. | TEXTO CODIFICADO. | Nomenclátor. SNOMED CT. | | Denominación del/los principio/s activo/s | (P y A) CM |
| ● Fecha inicio tratamiento. | FECHA. | | | | (P y A) CM |
| ● Fecha fin de tratamiento. | FECHA. | | | | R |
| ● Vía de administración. | TEXTO CODIFICADO. | Nomenclátor. | | | R |
| ● Dosis del medicamento. | TEXTO CODIFICADO. | EDQM, Nomenclátor. | | El contenido de principio activo, expresado en cantidad por unidad de toma, por unidad de volumen o de peso en función de la presentación Ej: 500 mg (por comprimido); 1mg/ml; 10mg/g | (P y A) CM |
| ● Nombre comercial. | TEXTO CODÍFICADO. | Nomenclátor. | | | R |
| ● Posología. | TEXTO LIBRE. | | | Ej: 1 comprimido cada 8 horas durante 1 mes | (P y A) CM |
| Fórmulas magistrales. | | | R | | |
| ● Fórmula magistral. | TEXTO CODIFICADO. | Nomenclátor. SNOMED CT. | | | CM |
| ● Fecha inicio tratamiento. | FECHA. | | | | CM |
| ● Fecha fin de tratamiento. | FECHA. | | | | R |
| ● Vía de administración. | TEXTO CODIFICADO. | Nomenclátor. SNOMED CT. | | | R |
| ● Dosis. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ● Frecuencia de las tomas. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| Vacunas individualizadas. | | En este apartado se incluirán vacunas individualizadas antialérgicas | R | | |
| ● Vacunas individualizadas. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | | | R |
| Tratamiento no farmacológico. | TEXTO LIBRE. | | | La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). | CM |
| Plan de actuación. | TEXTO LIBRE. | | | La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). | CM |
ANEXO IV▸
EliminadoCONJUNTO DE DATOS DEL INFORME CLÍNICO DE ATENCIÓN PRIMARIA
Eliminado| Variable | Formato | Valores | Aclaraciones | CM/R4 |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| DATOS DEL DOCUMENTO | | | | |
| Tipo de documento | Texto | Informe Clínico de Atención Primaria | | CM |
| Fecha de firma | dd/mm/aaaa | Libre | Fecha en la cual se emite el informe. Es común a ambos pies de firma. | CM |
| Fecha inicio periodo | dd/mm/aaaa | Libre | Fecha en la que se inicia el periodo de seguimiento en el que se inscriben los diferentes episodios y actuaciones que se describen. | CM |
| Fecha fin periodo | dd/mm/aaaa | Libre | Fecha en la que finaliza el periodo de seguimiento en el que se inscriben los diferentes episodios y actuaciones que se describen. | CM |
| Nombre Responsable 1 | Texto | Libre (nombre + 2 apellidos) | Es parte del primer pie de firma del informe. | CM |
| Categoría profesional 1 | Texto | Médico Residente Médico de Familia Pediatra de AP Texto Libre | CM | |
| Nombre Responsable 2 | Texto | Libre (nombre + 2 apellidos) | Es parte del segundo pie de firma, que suele supervisar el primer firmante. | CM |
| Categoría responsable 2 | Texto | Médico de Familia Pediatra de AP Texto Libre | CM | |
| DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA | | | | |
| Denominación del Servicio de Salud | Texto + logo | SAS. Servicio Andaluz de Salud. SALUD. Servicio Aragonés de Salud. SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias. Servicio Canario de Salud. SCS. Servicio Cántabro de Salud. SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha. SACyL .Gerencia Regional de Salud de Castilla y León. DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya. SES. Servicio Extremeño de Salud. SERGAS. Servizo Galego de Saúde. INGESA. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria. IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears. RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud. Servicio Madrileño de Salud. Servicio Murciano de Salud. SNS-O. Servicio Navarro de Salud-OSASUNBIDEA. Agència Valenciana de Salut. OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud. | | CM |
| Denominación del provisor de servicios | Texto +logo | Libre | | R |
| Denominación del Centro | Texto + Logo | Inventario de Centros de Atención Primaria y posteriormente RECESS cuando esté disponible + texto libre | Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura. | CM |
| Dirección del Centro | | | | |
| Tipo de vía | Texto | Inventario de Centros de Atención Primaria y posteriormente RECESS cuando esté disponible + texto libre | CM | |
| Nombre de la vía | Texto | CM | | |
| Número de la vía | Texto | CM | | |
| Piso | Texto | CM | | |
| Letra | Texto | CM | | |
| Código Postal | Texto | CM | | |
| Municipio | Texto | CM | | |
| Provincia | Texto | CM | | |
| País | Texto | CM | | |
| Teléfono | Texto | CM | | |
| Dirección Web/Correo Electrónico | Texto | Libre | Se incluirá la dirección Web sólo si contiene información de interés para el usuario. | R |
| DATOS DEL USUARIO/PACIENTE | | | | |
| Nombre | Texto | Dato que figure en BD de la TSI de la CA | | CM |
| Primer Apellido | Texto | CM | | |
| Segundo Apellido | Texto | CM | | |
| Fecha de nacimiento | dd/mm/aaaa | CM | | |
| Sexo | Texto | H/M | CM | |
| DNI/T.Residencia/Pasaporte | Texto | | R | |
| NASS | Texto | CM | | |
| CIP de la C. Autónoma | Texto | CM | | |
| Código SNS | Texto | R | | |
| CIP Europeo | | | Se reserva este espacio en previsión de que en el futuro, exista un código europeo/internacional de identificación. | R |
| N.º Historia Clínica | Texto | Libre | | CM |
| Domicilio | | | | |
| Tipo de vía | Texto | Dato que figure en la BD de TSI de la CA | | CM |
| Nombre de la vía | Texto | CM | | |
| Número de la vía | Texto | CM | | |
| Piso | Texto | CM | | |
| Letra | Texto | CM | | |
| Código Postal | Texto | CM | | |
| Municipio | Texto | CM | | |
| Provincia | Texto | CM | | |
| País | Texto | | | |
| Teléfono | Texto | R | | |
| Persona de Referencia | Texto | Libre (nombre + 2 apellidos) | Se trata de la persona que representa los intereses del paciente. | R |
| Teléfono de Referencia | Texto | Libre | | R |
| DATOS DE SALUD | | | | |
| Antecedentes | Texto | Libre | Se recomienda su clasificación en subapartados. | CM |
| Enfermedades familiares hereditarias Enfermedades previas Antecedentes neonatales, obstétricos y quirúrgicos Alergias Hábitos tóxicos Actuaciones preventivas (1) Medicación previa Situación funcional (2) Antecedentes sociales y profesionales | | | (1) Vacunaciones infantiles, del adulto, quimioprofilaxis realizadas, etc. (2) Se refiere a la valoración del impacto funcional de los problemas activos o enfermedades y se podrán utilizar una o varias escalas (Escalas de dependencia, clasificación funcional de la insuficiencia cardíaca, valoraciones del grado de demencia, escalas de calidad de vida, etc.). | R |
| Resumen pruebas complementarias | Texto | Libre | | CM |
| Laboratorio Imagen Otras pruebas | Texto | Libre | Se recomienda la clasificación en subapartados. | R |
| Resumen de Episodios Atendidos | Texto + código | Libre Código CIE 9 MC/CIE 10/CIAP2 definida/SNOMED-CT | Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS. | CM R |
| Evolución y comentarios | Texto | Libre | Se pueden realizar comentarios del seguimiento evolutivo. También es el lugar adecuado para describir reacciones adversas a fármacos utilizados o describir complicaciones evolutivas de la/las enfermedades, realizar valoraciones diagnósticas o comentarios adicionales. | CM |
| Diagnósticos | Texto + código | Libre Código CIE 9 MC/CIE 10/CIAP2 definida/SNOMED-CT | Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS. | CM R |
| Procedimientos | Texto + código | Libre Código CIE 9 MC/CIE 10/CIAP2 definida/SNOMED-CT | Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS. | CM R |
| Tratamiento | Texto | Libre | Se refiera al último tratamiento que esté activo. | CM |
| Recomendaciones | Texto | Libre | Se trata de recomendaciones terapéuticas que no incluyen fármacos (oxigenoterapia, dieta, reposo o limitaciones de esfuerzo físico, etc.). | R |
| Fármacos | Texto +código | Libre (Especialidad+principio activo+ dosis/unidad+ n.º unidades/dosis+ intervalo de dosis+ vía administración+ duración) nomenclator oficial MSPS (código nacional)/Snomed- CT | Prescripciones activas al final del período de seguimiento. En la medida en que la implantación de las aplicaciones informáticas de HCE, que incluyen módulos de prescripción lo permitan, el texto libre, será reemplazado progresivamente por el vocabulario del catálogo de medicamentos autorizados (Nomenclator Oficial/ Snomed-CT). | CM R |
| Otras Recomendaciones | Texto | Libre | Se refiere a los planes de actuación previstos que no son propiamente medidas terapéuticas. Por ejemplo: fecha de próxima cita, conveniencia de una nueva revisión, petición de pruebas, etc... | R |
Antes4Se puede clasificar cada campo según se considere que su presencia es esencial (aunque la cumplimentación del valor no sea obligatoria) y por ello debe formar parte del conjunto mínimo del SNS /CM) o por el contrario es aconsejable su presencia pero no imprescindible como parte del conjunto mínimo de datos (R)
AhoraInforme clínico de urgencias
Párrafo añadido
| Variable | Formato | Fuente | Valores | Comentarios | CM/R |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| DATOS DEL DOCUMENTO | | | | | |
| Tipo de documento. | TEXTO LIBRE. | CMDIC. | Tipos de informes listados en el anexo I de este real decreto. | | CM |
| Fecha y hora de ingreso. | FECHA-HORA. | | | | CM |
| Fecha y hora de activación del recurso. | FECHA-HORA. | | | | R |
| Fecha y hora de alta. | FECHA-HORA. | | | | CM |
| Fecha y hora de firma. | FECHA-HORA. | | | | CM |
| Datos del (de los) profesional/es responsable/s. | | Se consignarán tantos profesionales como sea necesario. Cardinalidad [1..n]. Se atenderá a la normativa vigente en la denominación de categorías profesionales, servicios y unidades. Podrán ir en el pie de página. | CM | | |
| ● Nombre responsable. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ● Categoría profesional. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ● Servicio responsable. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ● Unidad asistencial responsable. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Área de gestión clínica. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA | | | | | |
| Datos de la institución emisora. | Se consignará la información existente en el Registro General de centros, servicios y establecimientos sanitarios (REGCESS). | CM | | | |
| Servicio de salud. | TEXTO LIBRE. | REGCESS. | | | CM |
| Logo del servicio de salud. | IMAGEN. | | | | CM |
| Provisor de servicios. | | R | | | |
| Denominación del provisor de servicios. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Logo provisor de servicios. | IMAGEN. | | | | R |
| Centro. | | CM | | | |
| Denominación del centro. | TEXTO LIBRE. | REGCESS. | | | CM |
| Datos de contacto del centro. | | CM | | | |
| Dirección del centro. | | En caso de no poder proporcionarse la dirección en el formato estructurado propuesto, se admitirá el envío de un único campo de texto libre que contenga, como mínimo, la información de los campos marcados como obligatorios. | CM | | |
| ○ Tipo de vía. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ Nombre de la vía. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ Número de la vía. | NÚMERO. | | | | CM |
| ○ Código postal. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ Municipio. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ Provincia. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ País. | TEXTO CODIFICADO. | ISO 3166-1. | | | CM |
| Dirección web. | URL. | | | | R |
| Correo electrónico. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Teléfono. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| DATOS DEL PACIENTE | | | | | |
| Datos del paciente. | Se consignará la información que figure en la base de datos de tarjeta sanitaria individual (TSI). | CM | | | |
| Nombre. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| Primer apellido. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| Segundo apellido. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Fecha de nacimiento. | FECHA. | | | | CM |
| Sexo. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| Identificadores del paciente. | Se consignará la información que figure en la base de datos de tarjeta sanitaria individual (TSI). | CM | | | |
| Tipo de documento de identificación. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| Número de documento. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| Número de afiliado a la Seguridad Social (NASS). | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Código de Identificación Personal Autonómico (CIP-AUT). | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| Código de Identificación Personal SNS (CIP-SNS). | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| Código de Identificación Personal europeo (CIP europeo). | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Número de historia clínica. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Datos de contacto del paciente. | | CM | | | |
| Domicilio. | | En caso de no poder proporcionarse la dirección en el formato estructurado propuesto, se admitirá el envío de un único campo de texto libre que contenga, como mínimo, la información de los campos marcados como obligatorios. | CM | | |
| ○ Tipo de vía. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ Nombre de la vía. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ Número de la vía. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ Portal. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ○ Piso. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ○ Letra. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ○ Código postal. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ Municipio. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ Provincia. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ País. | TEXTO CODIFICADO. | ISO 3166-1. | | | CM |
| Teléfono móvil. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Otros teléfonos. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Correo electrónico. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Centro de atención primaria. | | | R | | |
| ○ Centro de atención primaria. | TEXTO CODIFICADO. | REGCESS. | | | R |
| ○ Teléfono. | TEXTO LIBRE. | REGCESS. | | | R |
| ○ Correo electrónico. | TEXTO LIBRE. | REGCESS. | | | R |
| Datos sociales del paciente. | | R | | | |
| Cuidador principal. | | | R | | |
| ○ Nombre y apellidos. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ○ Teléfono. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ○ Relación con el paciente. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | | | R |
| Tutor legal. | | | R | | |
| ○ Nombre y apellidos. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ○ Teléfono. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Contacto de emergencia. | | | R | | |
| ○ Nombre y apellidos. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ○ Teléfono. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ○ Relación con el paciente. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | | | R |
| DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL | | | | | |
| Datos del episodio. | | CM | | | |
| Procedencia. | TEXTO CODIFICADO. | CMBD. | | | R |
| Tipo de consulta. | TEXTO CODIFICADO. | CMBD. | | | R |
| Motivo de consulta. | TEXTO CODIFICADO. | CIE. SNOMED CT. | | | CM |
| Motivo de alta. | TEXTO CODIFICADO. | CMBD. | | | CM |
| Antecedentes personales. | El orden de las diferentes subsecciones será flexible, primando siempre la lógica clínica y legibilidad del informe. | CM | | | |
| Enfermedades previas. | | La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). | CM | | |
| ● Enfermedad. | TEXTO CODIFICADO. | CIE. SNOMED CT. | | | CM |
| ● Edad de inicio. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Fecha de inicio. | FECHA. | | | | R |
| ● Año de inicio. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Antecedentes neonatales. | TEXTO CODIFICADO. | CIE. SNOMED CT. | | Se consignarán tantos antecedentes como se considere oportuno. Cardinalidad [0..n]. | R |
| Antecedentes obstétricos. | TEXTO CODIFICADO. | CIE. SNOMED CT. | | Se consignarán tantos antecedentes como se considere oportuno. Cardinalidad [0..n]. | R |
| Antecedentes quirúrgicos. | | La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). | CM | | |
| ● Procedimiento. | TEXTO CODIFICADO. | CIE PCS. SNOMED CT. | | | CM |
| ● Edad en momento procedimiento. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Fecha del procedimiento. | FECHA. | | | | R |
| ● Año del procedimiento. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Dispositivos médicos. | | La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). | CM | | |
| ● Dispositivo médico. | TEXTO CODIFICADO. | EMDN. SNOMED CT. | | | CM |
| ● Fecha implantación. | FECHA. | | | | R |
| ● Fecha de retirada. | FECHA. | | | | R |
| ● Identificador del dispositivo. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Vacunaciones e inmunizaciones. | | La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). | CM | | |
| ● Vacuna/ Inmunización. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | | | CM |
| ● Fecha administración. | FECHA. | | | | CM |
| ● Nombre comercial. | TEXTO CODIFICADO. | Nomenclátor. SNOMED CT. | | | R |
| ● Lote. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Alergias e intolerancias. | | | CM | | |
| ● Tipo de reacción. | TEXTO CODIFICADO. | eHDSI. | eHDSIAdverseEventType. | | CM |
| ● Agente causal. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | | | CM |
| ● Manifestación clínica. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. CIE. | | | R |
| ● Gravedad. | TEXTO CODIFICADO. | eHDSI. | eHDSISeverity. | | R |
| ● Criticidad. | | eHDSI. | eHDSICriticality. | | R |
| ● Nivel de certeza. | TEXTO CODIFICADO. | eHDSI. | eHDSICertainty. | | R |
| ● Estado. | TEXTO CODIFICADO. | eHDSI. | eHDSIStatusCode. | | R |
| ● Fecha de inicio. | FECHA. | | | | R |
| ● Fecha de fin. | FECHA. | | | | R |
| Hábitos tóxicos. | | | R | | |
| ● Sustancia. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | | | R |
| ● Dosis. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Edad de inicio del consumo. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Año de inicio del consumo. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Edad de fin del consumo. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Año de fin del consumo. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Patrón del consumo. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | | | R |
| Hábitos no saludables. | | | R | | |
| ● Hábito no saludable. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | | | R |
| ● Edad de inicio. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Año de inicio. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Edad de fin. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Año de fin. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Situación funcional. | | | R | | |
| ● Escalas. | | | R | | |
| ● Escala. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | | | R |
| ● Resultado. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Interpretación. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Situación funcional. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | | | R |
| Antecedentes familiares. | | La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). | CM | | |
| ● Antecedente familiar. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. CIE. | | | CM |
| ● Grado de parentesco. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | | | CM |
| ● Edad de inicio. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Antecedentes sociales. | | | R | | |
| ● Antecedente social. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | | | R |
| ● Fecha de inicio. | FECHA. | | | | R |
| ● Fecha de fin. | FECHA. | | | | R |
| Antecedentes profesionales. | | | R | | |
| ● Antecedente profesional. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. CIE. | | | R |
| ● Fecha de inicio. | FECHA. | | | | R |
| ● Fecha de fin. | FECHA. | | | | R |
| Tratamiento previo al ingreso. | | CM | | | |
| Medicamentos. | | La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). La información de esta sección procederá preferentemente de los sistemas de prescripción. | CM | | |
| ● Fármaco. | TEXTO CODIFICADO. | Nomenclátor. | | Denominación del/los principio/s activo/s | CM |
| ● Fecha inicio tratamiento. | FECHA. | | | | CM |
| ● Fecha fin de tratamiento. | FECHA. | | | | R |
| ● Vía de administración. | TEXTO CODIFICADO. | Nomenclátor. | | | R |
| ● Dosis del medicamento. | TEXTO CODIFICADO. | EDQM Nomenclátor. | | El contenido de principio activo, expresado en cantidad por unidad de toma, por unidad de volumen o de peso en función de la presentación Ej: 500 mg (por comprimido); 1mg/ml; 10mg/g | CM |
| ● Nombre comercial. | TEXTO CODIFICADO. | Nomenclátor. | | Nombre del medicamento | R |
| ● Posología. | TEXTO LIBRE. | | | Ej: 1 comprimido cada 8 horas durante 1 mes | CM |
| Fórmulas magistrales. | | La información de esta sección procederá preferentemente de los sistemas de prescripción. | R | | |
| ● Fórmula magistral. | TEXTO CODIFICADO. | Nomenclátor. | | | R |
| ● Fecha inicio tratamiento. | FECHA. | | | | R |
| ● Fecha fin de tratamiento. | FECHA. | | | | R |
| ● Vía de administración. | TEXTO CODIFICADO. | Nomenclátor. | | | R |
| ● Dosis. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Frecuencia de las tomas. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Enfermedad actual. | | CM | | | |
| Historia actual. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| Exploración física. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| Signos vitales. | Se consignarán más variables si se estima oportuno. | R | | | |
| ○ Fecha y hora de registro. | FECHA-HORA. | | | | R |
| ○ Presión arterial sistólica. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ○ Presión arterial diastólica. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ○ Frecuencia cardiaca. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ○ Frecuencia respiratoria. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ○ Temperatura. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ○ Saturación O2. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ○ Glucemia. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Pruebas complementarias. | | R | | | |
| ○ Pruebas de laboratorio. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ○ Pruebas de imagen. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ○ Otras pruebas. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Evolución y comentarios. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| Diagnóstico principal. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. CIE. | | | CM |
| Otros diagnósticos. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. CIE. | | Cardinalidad [0..n]. | R |
| Procedimientos realizados. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. CIE CPS. | | | CM |
| Tratamiento al alta. | | CM | | | |
| Tratamiento farmacológico. | | CM | | | |
| Medicamentos. | | La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). La información de esta sección procederá preferentemente de los sistemas de prescripción. | CM | | |
| ● Fármaco. | TEXTO CODIFICADO. | Nomenclátor. | | Denominación del/los principio/s activo/s | CM |
| ● Fecha inicio tratamiento. | FECHA. | | | | CM |
| ● Fecha fin de tratamiento. | FECHA. | | | | R |
| ● Vía de administración. | TEXTO CODIFICADO. | Nomenclátor. | | | R |
| ● Dosis del medicamento. | TEXTO CODIFICADO. | EDQM Nomenclátor. | | El contenido de principio activo, expresado en cantidad por unidad de toma, por unidad de volumen o de peso en función de la presentación Ej: 500 mg (por comprimido); 1mg/ml; 10mg/g | CM |
| ● Nombre comercial. | TEXTO CODIFICADO. | Nomenclátor. | | Nombre del medicamento | R |
| ● Posología. | TEXTO LIBRE. | | | Ej: 1 comprimido cada 8 horas durante 1 mes | CM |
| Fórmulas magistrales. | | La información de esta sección procederá preferentemente de los sistemas de prescripción. | R | | |
| ● Fórmula magistral. | TEXTO CODIFICADO. | Nomenclátor. | | | R |
| ● Fecha inicio tratamiento. | FECHA. | | | | R |
| ● Fecha fin de tratamiento. | FECHA. | | | | R |
| ● Vía de administración. | TEXTO CODIFICADO. | Nomenclátor. | | | R |
| ● Dosis. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Frecuencia de las tomas. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Vacunas individualizadas. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | | En este apartado se incluirán vacunas individualizadas antialérgicas | R |
| Tratamiento no farmacológico. | TEXTO LIBRE. | | | La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). | CM |
| Plan de actuación. | TEXTO LIBRE. | | | La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). | CM |
ANEXO V▸
EliminadoCONJUNTO DE DATOS DEL INFORME DE RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO
Eliminado| Variable | Formato | Valores | Aclaraciones | CM/R5 |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| DATOS DEL DOCUMENTO | | | | |
| Tipo de documento | Texto | Informe de Resultados de Pruebas de Laboratorio | | CM |
| Fecha de firma | dd/mm/aaaa | Libre | Es común a ambos pies del informe | CM |
| Nombre Responsable 1 | Texto | Libre (nombre+2 apellidos) | | CM |
| Categorías profesional 1 | Texto | Médico Residente | | CM |
| | | Facultativo Especialista de Área | Es parte del primer pie de firma del informe | |
| | | Farmacéutico Residente | | |
| | | Biólogo Residente | | |
| | | Jefe de Sección | | |
| | | Jefe de Servicio | | |
| | | Texto libre | | |
| Nombre Responsable 2 | Texto | Libre (nombre+2 apellidos) | | CM |
| Categorías profesional 2 | Texto | Facultativo Especialista de Área | | CM |
| | | Jefe de Sección | Es parte del segundo pie de firma, que suele supervisar al primer firmante | |
| | | Jefe de Servicio | | |
| | | Texto libre | | |
| Servicio | Texto | Análisis Clínicos | RD 1277/2003 y normativa en vigor en cada momento | CM |
| | | Anatomía Patológica | | |
| | | Bioquímica Clínica | | |
| | | Hematología y Hemoterapia | | |
| | | Genética | | |
| | | Inmunología | | |
| | | Microbiología y parasitología | | |
| Unidad | Texto | Libre | | CM |
| DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA | | | | |
| Denominación del Servicio de Salud | Texto + Logo | SAS. Servicio Andaluz de Salud. | | CM |
| | | SALUD. Servicio Aragonés de Salud | | |
| | | SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias. Servicio Canario de Salud | | |
| | | SCS. Servicio Cántabro de Salud. | | |
| | | SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha | | |
| | | SACyL .Gerencia Regional de Salud de Castilla y León. | | |
| | | DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya | | |
| | | SES. Servicio Extremeño de Salud. | | |
| | | SERGAS. Servizo Galego de Saúde. | | |
| | | INGESA. Instituto Nadonal de Gestión Sanitaria. | | |
| | | IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears. | | |
| | | RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud. | | |
| | | Servicio Madrileño de Salud. | | |
| | | Servicio Murciano de Salud | | |
| | | SNS-O. Servicio Navarro de Salud-OSASUNBIDEA. | | |
| | | Agència Valenciana de Salut | | |
| | | OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud. | | |
| Denominación del provisor de servicios. | Texto + Logo | Libre | | R |
| Denominación del Centro | Texto + Logo | CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible + texto Libre | Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura | CM |
| Dirección del Centro | | | | |
| Tipo de Vía | Texto | CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible + texto libre | CM | |
| Nombre de vía | Texto | CM | | |
| Número de vía | Texto | CM | | |
| Código Postal | Texto | CM | | |
| Municipio | Texto | CM | | |
| Provincia | Texto | CM | | |
| País | Texto | CM | | |
| Teléfono | Texto | CM | | |
| Dirección Web/Correo electrónico | Texto | Libre | Se incluirá la dirección Web sólo si contiene información de interés para el ususario | R |
| DATOS DEL PACIENTE | | | | |
| Nombre | Texto | Dato que figure en la BD de la TSI de la CA | | CM |
| Primer Apellido | Texto | CM | | |
| Segundo Apellido | Texto | CM | | |
| Fecha nacimiento | dd/mm/aaaa | CM | | |
| Sexo | Texto | H/M | CM | |
| DNI/T. Residencia/Pasaporte | Texto | | R | |
| NASS | Texto | CM | | |
| CIP de C. Autónoma | Texto | CM | | |
| Código SNS | Texto | R | | |
| CIP Europeo | Texto | Se reserva este espacio en previsión de que, en el futuro, exista un código europeo/internacional de identificación | R | |
| N.º Historia Clínica | Texto | Libre | | CM |
| N.º Cama/N.º Consulta | Texto | Libre | | R |
| DATOS DEL SOLICITANTE | | | | |
| Denominación del Servicio de Salud | Texto + Logo | SAS. Servicio Andaluz de Salud. | | CM |
| | | SALUD. Servicio Aragonés de Salud | | |
| | | SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias. Servicio Canario de Salud | | |
| | | SCS. Servicio Cántabro de Salud. | | |
| | | SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha | | |
| | | SACyL .Gerencia Regional de Salud de Castilla y León. | | |
| | | DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya | | |
| | | SES. Servicio Extremeño de Salud. | | |
| | | SERGAS. Servizo Galego de Saúde. | | |
| | | INGESA. Instituto Nadonal de Gestión Sanitaria. | | |
| | | IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears. | | |
| | | RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud. | | |
| | | Servicio Madrileño de Salud. | | |
| | | Servicio Murciano de Salud | | |
| | | SNS-O. Servicio Navarro de Salud-OSASUNBIDEA. | | |
| | | Agència Valenciana de Salut | | |
| | | OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud. | | |
| Denominación del provisor de servicios | Texto + Logo | Libre | | R |
| Denominación del Centro | Texto + Logo | CNH6y posteriormente RECESS7cuando esté disponible + texto libre | Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventado en vigor por ser de reciente apertura | CM |
| Servicio | Texto | Según normativa en vigor en cada momento | Actualmente clasificación de Servicios del CMBD/SIFCO | CM |
| Unidad | Texto | Libre | | CM |
| Nombre del solicitante | Texto | Libre (nombre + 2 apellidos) | | CM |
| Categoría profesional | Texto | Médico Residente | | CM |
| | | Facultativo Especialista de Área | | |
| | | Jefe de Sección | | |
| | | Jefe de Servicio | | |
| | | Médico de Familia | | |
| | | Pediatra de AP | | |
| | | Texto libre | | |
| DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL | | | | |
| DATOS DE LA MUESTRA | | | | |
| Fecha de toma de muestra | dd/mm/aaaa | Libre | | CM |
| Número de muestra | Texto | Libre | | CM |
| Tipo de muestra | Texto + Código | Libre | | CM |
| | | Bioquímica: LOINC | | R |
| | | Hematología: LOINC | | |
| | | Inmunología: LOINC | | |
| | | Genética: LOINC | | |
| | | Microbiología: Vocabulario local a partir de LOINC | | |
| | | A. Patológica Sn:med-CT | | |
| Grupo de determinación | Texto | Bioquímica general | *Bioquímica General:* | CM |
| | | Sistemático orina | *• Metabolitos (ej. glucosa, urea, creatinina, etc.)* | |
| | | Hormonas | *• Enzimas (AST, ALT, LDH, etc.)* | |
| | | Marcadores tumorales | *• Iones (Na, K, Cl, Ca, P, Mg, etc.)* | |
| | | Niveles de fármacos y tóxicos | *• Otras proteínas (Marcadores cardíacos, etc.)* | |
| | | Gasometría Hematología | *• Líquido Biológicos* | |
| | | Hemostasia (Coagulación) | *• Espermiogramas y estudios semen* | |
| | | Hemoterapia | *• Estudios en heces* | |
| | | Hematología-Coagulación: Pruebas especiales | *• Elementos traza (Cu, Se, etc.)* | |
| | | Inmunología - Alergia | *• Proteínas (Transferrína, Ceruloplasmina, Complemento, etc.)* | |
| | | Microbiología Genética | *• Electroferesis de proteínas* | |
| | | Anatomía Patológica - Biopsias | *• Inmunofijación/Inmunosubstracción* | |
| | | Anatomía Patológica. Citologías | *• Inmunoglobinas y Cadenas ligeras* | |
| | | | *Sistemático orina:* | |
| | | | *• Urianálisis* | |
| | | | *• Sedimento* | |
| | | | *Hormonas:* | |
| | | | *• Hormonas* | |
| | | | *• Vitaminas* | |
| | | | *• Otros inmunoensayos relacionados (ej PAPPA)* | |
| | | | *Marcadores tumorales:* | |
| | | | *• Marcadores tumorales séricos* | |
| | | | *• Patología Molecular enfermedades neoplásicas hemotológicas* | |
| | | | *• Patología Molecular enfermedades neoplásicas, tumores sólidos* *Niveles de fármacos y tóxicos:* *• Monitorización de Fármacos* *• Detección Drogas de abuso* *• Detección de otros tóxicos (metales pesados, tóxicos laborales, etc.)* *• Farmacogenómica* *Gasometría* *Hematología:* *• Hematimetría manual y automatizada (incluye el Hemograma, el diferencial leucocitario automatizado y manual, la**morfología eritrocitaria, la VSG, la viscosidad plasmática, etc.)* *Hemostasia (coagulación):* *• Pruebas de Hemostasia básicas (Tiempo de Protrombina, Tiempo de Tromboplastina Pardal Activada y Fibrinógeno)* *Hemoterapia:* *• Estudios de Inmunohematología (detección de Anticuerpos irregulares)* *• Pruebas de compatibilidad transfusional* *Hematoloqía-Coagulación: Pruebas especiales:* *• Citoquímica, Citometría, Citogenética y Biología Molecular de sangre periférica y médula ósea (incluye todos los marcadores diagnósticos)* *• Aspirado medular y Biopsia de Médula Ósea (incluye todos los estudios de médula ósea)* *• Estudios de Eritropatología* *• Pruebas para estudio de Diátesis Hemorrágicas* *• Pruebas para estudio de Trombosis* *• Biología Molecular de alteraciones congénitas o adquiridas de la Hemostasia* *Inmunología-Alergia:* *• Autoinmunidad* *• Inmunoquímica* *• Histocompatibilidad* *• Inmunobiología* *• Microbiología:* *• Bacteriología* *• Virología* *• Parasitología* | |
| | | | *• Micología* *• Serología infecciosa* *• Biología molecular infecciosa* *Genética:* *• Citogenética* *• Patología/Genética molecular* *Anatomía Patológica-Biopsias* *• Biopsias y piezas quirúrgicas* *• Inmunohistoquímica* *• Anatomía Patológica molecular* *• Microscopía electrónica* *• Citometría de flujo* | |
| | | | *Anatomía Patológica-Citologías:* *• Citologías y PAAF* *• Inmunocitoquímica* *• Anatomía Patológica molecular* *• Microscopía electrónica* *• Colometría de flujo* | |
| Modelo TIPO A | | | Este modelo puede recoger todos aquellos resultados de pruebas diagnósticas que se expresan con una denominación de determinación, un resultado (generalmente expresado en cifras), las unidades de medida utilizadas y un rango de valores de referencia que se toman como estándar de normalidad. | |
| Determinación | Texto | Libre | | CM |
| Resultado | Texto | Libre | | CM |
| Unidades | Texto | Libre | | CM |
| Rango | Texto | Libre | | CM |
| Comentarios | Texto | Libre | | R |
| Modelo TIPO B | | | Este modelo puede recoger todos aquellos resultados de pruebas diagnósticas que requieran una descripción y una conclusión en texto libre. Ej. Estudio de médula ósea. | |
| Determinación | Texto | Libre | | CM |
| Técnica | Texto | | | CM |
| Descripción | Texto | Libre | | CM |
| Conclusión | Texto + | Libre | | CM |
| | Código | SNOMED | | R |
Eliminado5Se puede clasificar cada campo según se considere que su presencia en esencial (aunque la cumplimentación del valor no sea obligatoria) y por ello debo formar parte del conjunto mínimo del SNS (CM) o por el contrario es aconsejable su presencia pero no imprescindible como parte del conjunto mínimo de datos (R).
Eliminado6CNH: Catálogo Nacional de Hospitales.
Antes7RECESS: Registro General de Establecimientos, Centros y Servicios Sanitarios del MSPS.
AhoraInforme clínico de atención primaria
Párrafo añadido
| Variable | Formato | Fuente | Valores | Comentarios | CM/R |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| DATOS DEL DOCUMENTO | | | | | |
| Tipo de documento. | TEXTO LIBRE. | CMDIC. | Tipos de informes listados en el anexo I de este real decreto. | | CM |
| Fecha de inicio de periodo. | FECHA. | | | Fecha en la que se inicia el periodo de seguimiento referido en el informe. | R |
| Fecha de fin de periodo. | FECHA. | | | Fecha en la que finaliza el periodo de seguimiento referido en el informe. | R |
| Fecha y hora de firma. | FECHA-HORA. | | | | CM |
| Datos del (de los) profesional/es responsable/s. | | Se consignarán tantos profesionales como sea necesario. Cardinalidad [1..n]. Se atenderá a la normativa vigente en la denominación de categorías profesionales, servicios y unidades. Podrán ir en el pie de página. | CM | | |
| ● Nombre del profesional. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ● Categoría profesional. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ● Servicio responsable. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ● Unidad asistencial responsable. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Área de gestión clínica. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA | | | | | |
| Datos de la Institución emisora. | Se consignará la información existente en el Registro General de centros, servicios y establecimientos sanitarios (REGCESS). | CM | | | |
| Servicio de Salud. | TEXTO LIBRE. | REGCESS. | | | CM |
| Logo del servicio de salud. | IMAGEN. | | | | CM |
| Provisor de Servicios. | R | | | | |
| Denominación del provisor de servicios. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Logo provisor de servicios. | IMAGEN. | | | | R |
| Centro. | CM | | | | |
| Denominación del centro. | TEXTO LIBRE. | REGCESS. | | | CM |
| Datos de contacto del centro. | | CM | | | |
| Dirección del centro. | | En caso de no poder proporcionarse la dirección en el formato estructurado propuesto, se admitirá el envío de un único campo de texto libre que contenga, como mínimo, la información de los campos marcados como obligatorios. | CM | | |
| ○ Tipo de vía. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ Nombre de la vía. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ Número de la vía. | NÚMERO. | | | | CM |
| ○ Código postal. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ Municipio. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ Provincia. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ País. | TEXTO CODIFICADO. | ISO 3166-1. | | | CM |
| Dirección Web. | URL. | | | | R |
| Correo electrónico. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Teléfono. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| DATOS DEL PACIENTE | | | | | |
| Datos del paciente. | Se consignará la información que figure en la base de datos de tarjeta sanitaria individual (TSI). | CM | | | |
| Nombre. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| Primer apellido. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| Segundo apellido. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Fecha de nacimiento. | FECHA. | | | | CM |
| Sexo. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| Identificadores del paciente. | Se consignará la información que figure en la base de datos de tarjeta sanitaria individual (TSI). | CM | | | |
| Tipo de documento de identificación. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| Número de documento. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| Número de afiliado a la Seguridad Social (NASS). | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Código de Identificación Personal Autonómico (CIP-AUT). | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| Código de Identificación Personal SNS (CIP-SNS). | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| CIP-europeo. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Historia clínica. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Datos del contacto del paciente. | | CM | | | |
| Domicilio. | | | | En caso de no poder proporcionarse la dirección en el formato estructurado propuesto, se admitirá el envío de un único campo de texto libre que contenga, como mínimo, la información de los campos marcados como obligatorios. | CM |
| ○ Tipo de vía. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ Nombre de la vía. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ Número de la vía. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ Portal. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ○ Piso. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ○ Letra. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ○ Código postal. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ Municipio. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ Provincia. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ País. | TEXTO CODIFICADO. | ISO 3166-1. | | | CM |
| Teléfono móvil. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Otros teléfonos. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Correo electrónico. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Centro de Atención Primaria. | | | | | R |
| ● Centro de Atención Primaria. | TEXTO CODIFICADO. | REGCESS. | | | R |
| ● Teléfono. | TEXTO LIBRE. | REGCESS. | | | R |
| ● Correo electrónico. | TEXTO LIBRE. | REGCESS. | | | R |
| Datos sociales del paciente. | | | | | |
| Cuidador principal. | | R | | | |
| ○ Nombre y apellidos. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ○ Teléfono. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ○ Relación con el paciente. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | | | R |
| Tutor legal. | | R | | | |
| ○ Nombre y apellidos. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ○ Teléfono. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Contacto de emergencia. | | R | | | |
| ● Nombre y apellidos. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ● Teléfono. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Relación con el paciente. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | | | R |
| DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL | | | | | |
| Datos del episodio. | | CM | | | |
| Motivo de consulta. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. CIE 10 ES. | | | CM |
| Antecedentes personales. | Se consignará sólo la información que se considere necesaria para el informe. El orden de las diferentes subsecciones será flexible, primando siempre la lógica clínica y legibilidad del informe. | CM | | | |
| Enfermedades previas. | | | CM | | |
| ● Enfermedad. | TEXTO CODIFICADO. | CIE. SNOMED CT. | | | CM |
| ● Edad de inicio. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Fecha de inicio. | FECHA. | | | | R |
| ● Año de inicio. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Antecedentes neonatales. | TEXTO CODIFICADO. | CIE. SNOMED CT. | | | R |
| Antecedentes obstétricos. | TEXTO CODIFICADO. | CIE. SNOMED CT. | | | R |
| Antecedentes quirúrgicos. | | | CM | | |
| ● Procedimiento. | TEXTO CODIFICADO. | CIE PCS. SNOMED CT. | | | CM |
| ● Edad en momento procedimiento. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Fecha del procedimiento. | FECHA. | | | | R |
| ● Año del procedimiento. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Dispositivos médicos. | | | CM | | |
| ● Dispositivo médico. | TEXTO CODIFICADO. | EMDN. SNOMED CT. | | | CM |
| ● Fecha implantación. | FECHA. | | | | R |
| ● Fecha de retirada. | FECHA. | | | | R |
| ● Identificador del dispositivo. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Vacunaciones e inmunizaciones. | | | CM | | |
| ● Vacuna/Inmunización. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | | | CM |
| ● Fecha administración. | FECHA. | | | | CM |
| ● Nombre comercial. | TEXTO CODIFICADO. | Nomenclátor. SNOMED CT. | | | R |
| ● Lote. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Alergias e intolerancias. | | | CM | | |
| ● Tipo de reacción. | TEXTO CODIFICADO. | eHDSI. | eHDSIAdverseEventType. | | CM |
| ● Agente causal. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | | | CM |
| ● Manifestación clínica. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. CIE. | | | R |
| ● Gravedad. | TEXTO CODIFICADO. | eHDSI. | eHDSISeverity. | | R |
| ● Criticidad. | TEXTO CODIFICADO. | eHDSI. | eHDSICriticality. | | R |
| ● Nivel de certeza. | TEXTO CODIFICADO. | eHDSI. | eHDSICertainty. | | R |
| ● Estado. | TEXTO CODIFICADO. | eHDSI. | eHDSIStatusCode. | | R |
| ● Fecha de inicio. | FECHA. | | | | R |
| ● Fecha de fin. | FECHA. | | | | R |
| Hábitos tóxicos. | | | R | | |
| ● Sustancia. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | | | R |
| ● Dosis. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Edad de inicio del consumo. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Año de inicio del consumo. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Edad de fin del consumo. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Año de fin del consumo. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Patrón del consumo. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | | | R |
| Hábitos no saludables. | | | R | | |
| ● Hábito no saludable. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | | | R |
| ● Edad de inicio. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Año de inicio. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Edad de fin. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Año de fin. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Situación funcional. | | | R | | |
| ● Escalas. | | | R | | |
| ● Escala. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | | | R |
| ● Resultado. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Interpretación. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Situación funcional. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | | | R |
| Antecedentes familiares. | | | R | | |
| ● Antecedente familiar. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. CIE. | | | R |
| ● Grado de parentesco. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | | | R |
| ● Edad de inicio. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Antecedentes sociales. | | | R | | |
| ● Antecedente social. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | | | R |
| ● Fecha de inicio. | FECHA. | | | | R |
| ● Fecha de fin. | FECHA. | | | | R |
| Antecedentes profesionales. | | | R | | |
| ● Antecedente profesional. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. CIE. | | | R |
| ● Fecha de inicio. | FECHA. | | | | R |
| ● Fecha de fin. | FECHA. | | | | R |
| Enfermedad actual. | | R | | | |
| Exploración física. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Hallazgos. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Signos vitales. | Se podrán añadir más variables si se estima oportuno. | R | | | |
| ○ Presión arterial sistólica. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ○ Presión arterial diastólica. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ○ Frecuencia cardiaca. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ○ Frecuencia respiratoria. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ○ Temperatura. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ○ Saturación O2. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Pruebas complementarias. | R | | | | |
| ○ Resumen pruebas complementarias. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ○ Pruebas de laboratorio. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ○ Pruebas de imagen. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ○ Otras pruebas. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Evolución y comentarios. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Resumen de episodios atendidos. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. CIE. CIAP. | | | R |
| Diagnósticos. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. CIE. CIAP. | | | R |
| Procedimientos realizados. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. CIE. | | | R |
| Tratamiento y recomendaciones. | | | | | |
| Medicamentos. | | La información de esta sección procederá preferentemente de los sistemas de prescripción. | CM | | |
| ● Fármaco. | TEXTO CODIFICADO. | Nomenclátor. | | Denominación del/los principio/s activo/s . | CM |
| ● Fecha inicio tratamiento. | FECHA. | | | | CM |
| ● Fecha fin de tratamiento. | FECHA. | | | | CM |
| ● Vía de administración. | TEXTO CODIFICADO. | Nomenclátor. | | | R |
| ● Dosis del medicamento. | TEXTO CODIFICADO. | EDQM Nomenclátor. | | El contenido de principio activo, expresado en cantidad por unidad de toma, por unidad de volumen o de peso en función de la presentación Ej: 500 mg (por comprimido); 1mg/ml; 10mg/g . | R |
| ● Nombre comercial. | TEXTO CODIFICADO. | Nomenclátor. | | | R |
| ● Posología. | TEXTO LIBRE. | | | Ej: 1 comprimido cada 8 horas durante 1 mes. | CM |
| Fórmulas magistrales. | | La información de esta sección procederá preferentemente de los sistemas de prescripción. | R | | |
| ● Fórmula magistral. | TEXTO CODIFICADO. | Nomenclátor. | | | R |
| ● Fecha inicio tratamiento. | FECHA. | | | | R |
| ● Fecha fin de tratamiento. | FECHA. | | | | R |
| ● Vía de administración. | TEXTO CODIFICADO. | Nomenclátor. | | | R |
| ● Dosis. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Frecuencia de las tomas. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Tratamiento no farmacológico. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| Recomendaciones. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
ANEXO VI▸
EliminadoCONJUNTO DE DATOS DEL INFORME DE RESULTADOS DE PRUEBAS DE IMAGEN
Eliminado| Variable | Formato | Valores | Adaraciones | CM/R8 |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| DATOS DEL DOCUMENTO | | | | |
| Tipo de documento | Texto | Informe de resultados de pruebas de imagen | | CM |
| Fecha de firma | dd/mm/aaaa | Libre | Es común a ambos pies de firma del informe | CM |
| Nombre Responsable 1 | Texto | Libre (nombre+2 apellidos) | Es parte del primer pie de firma del informe | CM |
| Categoría profesional 1 | Texto | Médico Residente Facultativo Especialista de Área Jefe de Sección Jefe de Servicio | CM | |
| Nombre Responsable 2 | Texto | Libre (nombre+2 apellidos) | Es parte del segundo pie de firma, que suele supervisar al primer firmante | CM |
| Categoría profesional 2 | Texto | Facultativo Especialista de Área Jefe de Sección Jefe de Servicio | | |
| Servicio | Texto | Radiodiagnóstico Medicina Nuclear | | CM |
| Unidad | Texto | Libre | | CM |
| DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA | | | | |
| Denominadón del Servicio de Salud | Texto + Logo | SAS. Servicio Andaluz de Salud. SALUD. Servicio Aragonés de Salud SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias. Servicio Canario de Salud SCS. Servicio Cántabro de Salud. SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha. SACyL .Gerencia Regional de Salud de Castilla y León. DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya SES. Servicio Extremeño de Salud. SERGAS. Servio Galego de Saúde. INGESA. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria. IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears. RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud. Servicio Madrileño de Salud. Servicio Murciano de Salud SNS-0. Servicio Navarro de SaludOSASUNBIDEA. Agència Valenciana de Salut OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud. | | CM |
| Denominación del provisor de servicios | Texto + Logo | Libre | | R |
| Denominadón del Centro | Texto + Logo | CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible+texto libre | Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura | CM |
| Dirección del Centro | | | | |
| Tipo de vía | Texto | CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible+texto libre | CM | |
| Nombre de la vía | Texto | CM | | |
| Número de la vía | Texto | CM | | |
| Código Postal | Texto | CM | | |
| Municipio | Texto | CM | | |
| Provincia | Texto | CM | | |
| País | Texto | CM | | |
| Teléfono | Texto | CM | | |
| Dirección Web/Correo electrónico | Texto | Libre | Se incluirá la dirección Web sólo si contiene información de interés para el usuario | R |
| DATOS DEL PACIENTE | | | | |
| Nombre | Texto | Dato que figure en la BD de la TSI de la CA | | CM |
| Primer Apellido | Texto | CM | | |
| Segundo Apellido | Texto | CM | | |
| Fecha nacimiento | dd/mm/aaaa | CM | | |
| Sexo | Texto | H/M | CM | |
| DNI/T. Residencia/Pasaporte | Texto | | R | |
| NASS | Texto | CM | | |
| CIP de C Autónoma | Texto | CM | | |
| Código SNS | Texto | R | | |
| CIP Europeo | Texto | Se reserva este espacio en previsión de que, en el futuro, exista un código europeo/internacional de identificación | R | |
| N.° Historia Clínica | Texto | Libre | | CM |
| N.° Cama / N.° Consulta | Texto | Libre | | R |
| DATOS DEL SOLICITANTE | | | | |
| Denominadón del Servicio de Salud | Texto + Logo | SAS. Servicio Andaluz de Salud. SALUD. Servicio Aragonés de Salud SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias. Servicio Canario de Salud SCS. Servicio Cántabro de Salud. SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha. | | CM |
| | | SACyL .Gerencia Regional de Salud de Castilla y León. DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya SES. Servicio Extremeño de Salud. SERGAS. Servio Galego de Saúde. INGESA. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria. IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears. RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud. Servicio Madrileño de Salud. Servicio Murciano de Salud SNS-0. Servicio Navarro de SaludOSASUNBIDEA. Agència Valenciana de Salut OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud. | | |
| Denominación del provisor de servicios | Texto + Logo | Libre | | R |
| Denominación del Centro | Texto + Logo | CNH9y posteriormente RECESS10cuando esté disponible+texto libre | Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura | CM |
| Servicio | Texto | Según normativa en vigor en cada momento | Actualmente clasificación de Servicios del CMBD/SIFCO | CM |
| Unidad | Texto | Libre | | CM |
| Nombre del solicitante | Texto | Libre (nombre+2 apellidos) | | CM |
| Categoría profesional | Texto | Médico Residente Facultativo Especialista de Área Jefe de Sección Jefe de Servicio Médico de Familia Facultativo Pediatra de AP Texto Libre | | CM |
| DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL | | | | |
| Información Clínica | Texto | Libre | Reflejará el mismo contenido que el volante de petición de la exploración. Es el lugar para detallar los datos clínicos que justifican la realización de la prueba y establecen las sospechas diagnósticas | CM |
| Exploración | Texto + Código (cadena numérica+ cadena de texto) | Libre Catálogo SERAM en vigor Catálogo SEMN en vigor | | CM R |
| Fecha de Exploración | dd/mm/aaaa | Libre | | CM |
| Descripción de la exploración | Texto | Libre | Es una descripción detallada de la exploración realizada, en la que podrán concretarse además: • Prioridad (normal, urgente) • Medios de contraste (tipo, dosis y velocidad de inyección • Reacciones adversas • Otros incidentes (falta de colaboración, ansiedad, claustrofobia...) y abordaje de los mismos. • Limitaciones técnicas • Exploración con la que se compara y fecha de la misma | R |
| Hallazgos | Texto | Libre | Es una descripción detallada de los hallazgos, en la que podrán concretarse además: • Hallazgos negativos | CM |
| | | | • Comparación con estudios previos • Limitaciones diagnósticas | |
| Diagnóstico | Texto + Código | Libre Cadena de texto (Nombre del catálogo utilizado) + Código asignado | | CM R |
| Recomendaciones | Texto | Libre | Es el lugar para recoger: Cuidados o tratamientos que se deben seguir después de la realización de la exploración diagnóstica o intervencionista. Indicación de otras exploraciones que se deben realizar para completar el estudio del paciente o el plazo en el que se debe realizar un control de la exploración | CM |
Eliminado8Se puede clasificar cada campo según se considere que su presencia en esencial (aunque la cumplimentación del valor no sea obligatoria) y por ello debo formar parte del conjunto mínimo del SNS (CM) o por el contrario es aconsejable su presencia pero no imprescindible como parte del conjunto mínimo de datos (R).
Eliminado9CNH: Catálogo Nacional de Hospitales.
Antes10RECESS: Registro General de Establecimientos, Centros y Servicios Sanitarios del MSPS.
AhoraInforme de resultados de pruebas de laboratorio
Párrafo añadido
| Variable | Formato | Fuente | Valores | Comentarios | CM/R |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| DATOS DEL DOCUMENTO | | | | | |
| Tipo de documento. | TEXTO LIBRE. | CMDIC. | Tipos de informes listados en el anexo I de este real decreto. | | CM |
| Número de petición. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| Fecha y hora de petición. | FECHA-HORA. | | | | R |
| Fecha y hora de firma. | FECHA-HORA. | | | | CM |
| DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA | | | | | |
| Datos de la institución emisora. | Se consignará la información existente en el Registro General de centros, servicios y establecimientos sanitarios (REGCESS). | CM | | | |
| Servicio de salud. | TEXTO LIBRE. | REGCESS. | | | CM |
| Logo del servicio de salud. | IMAGEN. | | | | CM |
| Provisor de servicios. | | R | | | |
| Denominación del provisor de servicios. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Logo provisor de servicios. | IMAGEN. | | | | R |
| Centro. | | CM | | | |
| Denominación del centro. | TEXTO LIBRE. | REGCESS. | | | CM |
| Datos de contacto del centro. | | CM | | | |
| Dirección del centro. | | En caso de no poder proporcionarse la dirección en el formato estructurado propuesto, se admitirá el envío de un único campo de texto libre que contenga, como mínimo, la información de los campos marcados como obligatorios. | CM | | |
| ○ Tipo de vía. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ Nombre de la vía. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ Número de la vía. | NÚMERO. | | | | CM |
| ○ Código postal. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ Municipio. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ Provincia. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ País. | TEXTO CODIFICADO. | ISO 3166-1. | | | CM |
| Dirección web. | URL. | | | | R |
| Correo electrónico. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Teléfono. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| DATOS DEL PACIENTE | | | | | |
| Datos del paciente. | Se consignará la información que figure en la base de datos de tarjeta sanitaria individual (TSI). | CM | | | |
| Nombre. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| Primer apellido. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| Segundo apellido. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Fecha de nacimiento. | FECHA. | | | | CM |
| Sexo. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| Identificadores del paciente. | Se consignará la información que figure en la base de datos de tarjeta sanitaria individual (TSI). | CM | | | |
| Tipo de documento de identificación. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| Número de documento. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| Número de afiliado a la Seguridad Social (NASS). | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Código de Identificación Personal Autonómico (CIP-AUT). | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| Código de Identificación Personal SNS (CIP-SNS). | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| Código de Identificación Personal europeo (CIP europeo). | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Número de historia clínica. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Datos de contacto del paciente. | | CM | | | |
| Domicilio. | | En caso de no poder proporcionarse la dirección en el formato estructurado propuesto, se admitirá el envío de un único campo de texto libre que contenga, como mínimo, la información de los campos marcados como obligatorios. | CM | | |
| ○ Tipo de vía. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ Nombre de la vía. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ Número de la vía. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ Portal. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ○ Piso. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ○ Letra. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ○ Código postal. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ Municipio. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ Provincia. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ País. | TEXTO CODIFICADO. | ISO 3166-1. | | | CM |
| Teléfono móvil. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Otros teléfonos. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Correo electrónico. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Centro de atención primaria. | | | R | | |
| ○ Centro de atención primaria. | TEXTO LIBRE. | REGCESS. | | | R |
| ○ Teléfono. | TEXTO LIBRE. | REGCESS. | | | R |
| ○ Correo electrónico. | TEXTO LIBRE. | REGCESS. | | | R |
| DATOS DEL SOLICITANTE | | | | | |
| Datos de la institución solicitante. | Aplicando el criterio de legibilidad del informe, no se duplicará información. Por ejemplo, en el caso de que la institución solicitante sea la misma que la emisora, podrá obviarse aunque esté marcada como CM. | CM | | | |
| Servicio de salud. | TEXTO LIBRE. | REGCESS. | | | CM |
| Logo del servicio de salud. | IMAGEN. | | | | CM |
| Provisor de servicios. | | R | | | |
| Denominación del provisor de servicios. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Logo provisor de servicios. | IMAGEN. | | | | R |
| Centro. | | CM | | | |
| Denominación del centro. | TEXTO LIBRE. | REGCESS. | | | CM |
| Datos del solicitante. | | Se consignarán tantos profesionales como sea necesario. Cardinalidad [1..n]. Se atenderá a la normativa vigente en la denominación de categorías profesionales, servicios y unidades. | CM | | |
| ● Nombre del profesional. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ● Categoría profesional. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ● Servicio solicitante. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ● Unidad solicitante. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Área de gestión clínica. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL | | | | | |
| Datos de la muestra. | | | CM | | |
| ● Fecha y hora de toma de la muestra. | FECHA-HORA. | | | | CM |
| ● Número de muestra. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ● Tipo de muestra. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. LOINC. | | | CM |
| ● Comentario. | TEXTO LIBRE. | | | Se refiere a posibles comentarios generales sobre la muestra. | R |
| Nombre de sección/laboratorio/unidad. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| Resultados de la muestra. | | Se utilizarán los campos pertinentes dependiente del tipo de muestra. | CM | | |
| ● Determinación. | TEXTO CODIFICADO. | LOINC. | | | CM |
| ● Resultado. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Unidades. | TEXTO CODIFICADO. | UCUM. | | | R |
| ● Rango. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Interpretación. | TEXTO CODIFICADO. | HL7. | AbnormalFlags. | | R |
| ● Técnica. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | | | R |
| ● Descripción. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Conclusión. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Comentarios. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Datos del (de los) profesional/es responsable/s. | | Se consignarán tantos profesionales como sea necesario. Cardinalidad [1..n]. Se atenderá a la normativa vigente en la denominación de categorías profesionales, servicios y unidades. Podrán ir en el pie de página. | CM | | |
| ● Nombre responsable. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ● Categoría profesional. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ● Servicio responsable. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ● Unidad asistencial responsable. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Área de gestión clínica. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Fecha y hora de firma. | FECHA-HORA. | | | | CM |
ANEXO VII▸
EliminadoCONJUNTO DE DATOS DEL INFORME DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Eliminado| Variable | Formato | Valores | Aclaraciones | CM/R11 |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| DATOS DEL DOCUMENTO | | | | |
| Tipo de documento | Texto | Informe de Cuidados de Enfermería | | CM |
| Fecha de firma | dd/mm/aaaa | Libre | Es común a ambos pies de firma del informe | CM |
| Fecha Valoración de Enfermería | dd/mm/aaaa | Libre | | CM |
| Fecha Alta de Enfermería/Fecha de Derivación Enfermera | dd/mm/aaaa | Libre | | CM |
| Enfermera Responsable 1 | Texto | Libre (nombre+2 apellidos) | Es parte del primer pie de firma del informe | CM |
| Categoría profesional Enfermera Responsable 1 | Texto | Enfermera Enfermera Especialista Enfermera Residente (EIR) | CM | |
| Enfermera Responsable 2 | Texto | Libre (nombre+2 apellidos) | Es parte del segundo pie de firma, que suele supervisar al primer firmante | CM |
| Categoría profesional Enfermera Responsable 2 | Texto | Enfermera Enfermera Especialista | CM | |
| Dispositivo Asistencial | Texto | Centro de Salud Hospital Urgencias Hospitalarias Urgencias Extrahospitalanas Centro Sociosanitario Otros | | CM |
| DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA | | | | |
| Denominación del Servicio de Salud | Texto + Logo | SAS. Servicio Andaluz de Salud. SALUD. Servicio Aragonés de Salud SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias. Servicio Canario de Salud SCS. Servicio Cántabro de Salud. SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha. SACyL .Gerencia Regional de Salud de Castilla y León. DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya SES. Servicio Extremeño de Salud. SERGAS. Servizo Galego de Saúde. INGESA. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria. IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears. RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud. Servicio Madrileño de Salud. Servicio Murciano de Salud SNS-O. Servicio Navarro de Salud-OSASUNBIDEA. Agència Valenciana de Salut OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud. | | CM |
| Denominación del provisor de servicios | Texto + Logo | Libre | | R |
| Denominación del Centro | Texto + Logo | CNH12para Centros de Atención Especializada, Inventario para Centros de Primaria y posteriormente RECESS13cuando esté disponible + texto libre | Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura | CM |
| Dirección del Centro | | | | |
| Tipo de vía | Texto | CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible+texto libre | CM | |
| Nombre de la vía | Texto | CM | | |
| Número de la vía | Texto | CM | | |
| Código Postal | Texto | CM | | |
| Municipio | Texto | CM | | |
| Provincia | Texto | CM | | |
| País | Texto | CM | | |
| Teléfono | Texto | CM | | |
| Dirección Web/Correo electrónico | Texto | Libre | Se incluirá la dirección Web sólo si contiene información de interés para el usuario | R |
| DATOS DEL PACIENTE | | | | |
| Nombre | Texto | Dato que figure en la BD de la TSI de la CA | | CM |
| Primer Apellido | Texto | CM | | |
| Segundo Apellido | Texto | CM | | |
| Fecha nacimiento | dd/mm/aaaa | CM | | |
| Sexo | Texto | H/M | CM | |
| DNI/T. Residencia/Pasaporte | Texto | | R | |
| NASS | Texto | CM | | |
| CIP de C Autónoma | Texto | CM | | |
| Código SNS | Texto | R | | |
| CIP Europeo | Texto | Se reserva este espacio en previsión de que, en el futuro, exista un código europeo/intemacional de identificación. | R | |
| N.° Historia Clínica | Texto | Libre | | CM |
| Domicilio | | | | |
| Tipo de vía | Texto | Dato que figure en la BD de la TSI de la CA | CM | |
| Nombre de la vía | Texto | CM | | |
| Número de la vía | Texto | CM | | |
| Piso | Texto | CM | | |
| Letra | Texto | CM | | |
| Código Postal | Texto | CM | | |
| Municipio | Texto | CM | | |
| Provincia | Texto | CM | | |
| Teléfono | Texto | Dato que figure en la BD de la TSI de la CA+texto libre | Existirá texto libre para añadir un segundo número de teléfono | R |
| Persona de Referencia | Texto | Libre (nombre + 2 apellidos) | Se trata de la persona que representa los intereses del paciente. | CM |
| Teléfono de Referencia | Texto | Libre | | CM |
| DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL | | | | |
| Causas que generan la actuación enfermera | Texto | Libre | | CM |
| Motivo de Alta/Derivación Enfermera | Texto | Ingreso Traslado a domicilio Traslado de Servicio Traslado a centro hospitalario Traslado a un centro sociosanitano Alta voluntaria Fallecimiento Otros | | CM |
| Antecedentes y entorno | Texto | Libre | Destacar solamente la información relevante | CM |
| Enfermedades Previas Intervenciones quirúrgicas Tratamientos farmacológicos Alergias Actuaciones preventivas (1) Factores personales, familiares, sociales, culturales y laborales destacables (2). | Texto | Libre | (1) Vacunaciones y su estado (2) El conjunto de factores reseñados se refiere a aquellos elementos (personales, familiares, sociales o profesionales) que, formando parte de su entorno, pueden influir o condicionar la evolución de su estado de salud. Tienen cabida también aquellos acontecimientos puntuales (pérdida de familiar, evento laboral,...) que puedan influir en su respuesta ante diferentes situaciones de salud. | R |
| Diagnósticos Enfermeros resueltos | Texto + código | Literal NANDA + Código NANDA | Se trata de destacar aquellos diagnósticos, ya resueltos, que puedan resultar de interés para prever posteriores apariciones | CM R |
| Protocolos asistenciales en los que está incluido | Texto | Libre | Tienen cabida todos los procesos asistenciales y programas de salud en los que se encuentre incluido, tanto programas preventivos como de seguimiento, rehabilitación o educación sanitaria entre otros. Así como la relación de problemas interdependientes y/o de colaboración si fuera el caso. | CM |
| Valoración activa | Texto | Libre | | CM |
| Modelo de referencia utilizado Resultados destacables | Texto | Libre | Deberá reflejarse la información relativa a la valoración enfermera más reciente. Se recomienda especificar otras escalas o tests aplicados y ajenos al modelo utilizado en la valoración general. | CM CM |
| Diagnósticos Enfermeros activos | Texto + código | Literal NANDA + Código NANDA | Aquellos diagnósticos presentes en el momento de la elaboración del informe, tanto reales como potenciales | CM R |
| Resultados de Enfermería | Texto + código | Literal NOC + Código NOC | Aquellos resultados seleccionados para identificar la evolución del paciente, como resultado de las intervenciones planificadas | CM R |
| Intervenciones de Enfermería | Texto + código | Literal NIC + Código NIC | Las intervenciones que se están llevando a cabo en el momento de elaboración del informe | CM R |
| Cuidador principal | Texto | Libre (nombre + 2 apellidos) + Vinculación con el usuario | Deberá indicarse tanto el nombre como la relación que tiene con él (familiar, cuidador externo...) | CM R |
| Información complementaria/Observaciones | Texto | Libre | Puede incluirse información relativa a la presencia de catéteres, prótesis, dietas especiales, así como destacar algún aspecto de especial relevancia relativo a la aplicación de las intervenciones activas. | R |
Eliminado11Se puede clasificar cada campo según se considere que su presencia es esencial (aunque la cumplimentación del valor no sea obligatoria) y por ello debo formar parte del conjunto mínimo del SNS (CM) o por el contrario es aconsejable su presencia pero no imprescindible como parte del conjunto mínimo de datos (R).
Eliminado12CNH: Catálogo Nacional de Hospitales.
Antes13RECESS: Registro General de Establecimientos, Centros y Servicios Sanitarios del MSPS.
AhoraInforme de resultados de pruebas de imagen
Párrafo añadido
| Variable | Formato | Fuente | Valores | Comentarios | CM/R |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| DATOS DEL DOCUMENTO | | | | | |
| Tipo de documento. | TEXTO LIBRE. | CMDIC. | Tipos de informes listados en el anexo I de este real decreto. | | CM |
| Fecha y hora de petición. | FECHA-HORA. | | | | R |
| Fecha y hora de firma. | FECHA-HORA. | | | | CM |
| Datos del (de los) profesional/es responsable/s. | | Se consignarán tantos profesionales como sea necesario. Cardinalidad [1..n]. Se atenderá a la normativa vigente en la denominación de categorías profesionales, servicios y unidades. Podrán ir en el pie de página. | CM | | |
| ● Nombre responsable. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ● Categoría profesional. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ● Servicio responsable. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ● Unidad asistencial responsable. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Área de gestión clínica. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA | | | | | |
| Datos de la institución emisora. | Se consignará la información existente en el Registro General de centros, servicios y establecimientos sanitarios (REGCESS). | CM | | | |
| Servicio de salud. | TEXTO LIBRE. | REGCESS. | | | CM |
| Logo del servicio de salud. | IMAGEN. | | | | CM |
| Provisor de servicios. | | R | | | |
| Denominación del provisor de servicios. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Logo provisor de servicios. | IMAGEN. | | | | R |
| Centro. | | CM | | | |
| Denominación del centro. | TEXTO LIBRE. | REGCESS. | | | CM |
| Datos de contacto del centro. | | CM | | | |
| Dirección del centro. | | En caso de no poder proporcionarse la dirección en el formato estructurado propuesto, se admitirá el envío de un único campo de texto libre que contenga, como mínimo, la información de los campos marcados como obligatorios. | CM | | |
| ○ Tipo de vía. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ Nombre de la vía. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ Número de la vía. | NÚMERO. | | | | CM |
| ○ Código postal. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ Municipio. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ Provincia. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ País. | TEXTO CODIFICADO. | ISO 3166-1. | | | CM |
| Dirección web. | URL. | | | | R |
| Correo electrónico. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Teléfono. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| DATOS DEL PACIENTE | | | | | |
| Datos del paciente. | Se consignará la información que figure en la base de datos de tarjeta sanitaria individual (TSI). | | | | |
| Nombre. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| Primer apellido. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| Segundo apellido. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Fecha de nacimiento. | FECHA. | | | | CM |
| Sexo. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| Identificadores del paciente. | Se consignará la información que figure en la base de datos de tarjeta sanitaria individual (TSI). | | | | |
| Tipo de documento de identificación. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| Número de documento. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| Número de afiliado a la Seguridad Social (NASS). | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Código de Identificación Personal Autonómico (CIP-AUT). | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| Código de Identificación Personal SNS (CIP-SNS). | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| Código de Identificación Personal europeo (CIP europeo). | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Número de historia clínica. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Datos de contacto del paciente. | | CM | | | |
| Domicilio. | | En caso de no poder proporcionarse la dirección en el formato estructurado propuesto, se admitirá el envío de un único campo de texto libre que contenga, como mínimo, la información de los campos marcados como obligatorios. | CM | | |
| ○ Tipo de vía. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ Nombre de la vía. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ Número de la vía. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ Portal. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ○ Piso. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ○ Letra. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ○ Código postal. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ Municipio. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ Provincia. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ País. | TEXTO CODIFICADO. | ISO 3166-1. | | | CM |
| Teléfono móvil. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Otros teléfonos. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Correo electrónico. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Centro de atención primaria. | | | R | | |
| ○ Centro de atención primaria. | TEXTO CODIFICADO. | REGCESS. | | | R |
| ○ Teléfono. | TEXTO LIBRE. | REGCESS. | | | R |
| ○ Correo electrónico. | TEXTO LIBRE. | REGCESS. | | | R |
| DATOS DEL SOLICITANTE | | | | | |
| Datos de la institución solicitante. | Aplicando el criterio de legibilidad del informe, no se duplicará información. Por ejemplo, en el caso de que la institución solicitante sea la misma que la emisora, podrá obviarse, aunque esté marcada como CM. | CM | | | |
| Servicio de salud. | TEXTO LIBRE. | REGCESS. | | | CM |
| Logo del servicio de salud. | IMAGEN. | | | | CM |
| Provisor de servicios. | | R | | | |
| Denominación del provisor de servicios. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Logo provisor de servicios. | IMAGEN. | | | | R |
| Centro. | | CM | | | |
| Denominación del centro. | TEXTO LIBRE. | REGCESS. | | | CM |
| Datos del solicitante. | | Se consignarán tantos profesionales como sea necesario. Cardinalidad [1..n]. Se atenderá a la normativa vigente en la denominación de categorías profesionales, servicios y unidades. | CM | | |
| ● Nombre del responsable. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ● Categoría profesional. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ● Servicio solicitante. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ● Unidad solicitante. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL | | | | | |
| Información clínica. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| Exploración realizada. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. SERAM. SEMNIM. | | La opción preferente es consignar información codificada, pero se aceptará excepcionalmente el uso de texto libre bajo circunstancias convenientemente justificadas. Se consignarán tantas exploraciones como sea necesario. En caso de haber más de una, la etiqueta de la variable será «Exploraciones realizadas». Cardinalidad [1..n]. | CM |
| Fecha y hora de exploración. | FECHA-HORA. | | | | CM |
| Descripción de la exploración. | TEXTO LIBRE. | | | Se consignarán los detalles relevantes de la exploración, incluyendo posibles complicaciones durante el procedimiento. | R |
| Datos dosimétricos. | TEXTO LIBRE. | SEFM. | | | R |
| Trazabilidad de productos radioactivos utilizados. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Hallazgos. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| Diagnósticos. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. CIE. | | La opción preferente es consignar información codificada, pero se aceptará excepcionalmente el uso de texto libre bajo circunstancias convenientemente justificadas. Se consignarán tantos diagnósticos como sea necesario. Cardinalidad [1..n]. | CM |
| Recomendaciones. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Imágenes relevantes. | IMAGEN. | | | Cardinalidad [0..n]. | R |
ANEXO VIII▸
EliminadoCONJUNTO DE DATOS DE LA HISTORIA CLÍNICA RESUMIDA
Eliminado| Variable | Formato | Valores | Aclaraciones | CM/R14 | Volcado de Datos15 | Acceso16 |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| DATOS DEL DOCUMENTO | | | | | | |
| Tipo de documento | Texto | Historia Clínica Resumida | | CM | A | P/C |
| Fecha de creación | dd/mm/aaaa | Libre | | CM | A | P/C |
| Fecha de última actualización | dd/mm/aaaa | Libre | La fecha en la que fue modificado alguno de los componentes del registro por última vez | CM | A | P/C |
| DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA | | | | | | |
| Denominación del Servicio de Salud | Texto + logo | SAS. Servicio Andaluz de Salud. SALUD. Servicio Aragonés de Salud SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias. Servicio Canario de Salud SCS. Servicio Cántabro de Salud. SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha. SACyL .Gerencia Regional de Salud de Castilla y León. DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya SES. Servicio Extremeño de Salud. SERGAS.Servizo Galego de Saúde INGESA. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria. IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears. RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud. Servicio Madrileño de Salud. Servicio Murciano de Salud SNS-O. Servicio Navarro de Salud-OSASUNBIDEA. Agència Valenciana de Salut OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud. | | CM | A | P/C |
| Denominación del provisor de servicios | Texto+logo | Libre | | R | | |
| DATOS DEL USUARIO/PACIENTE | | | | | | |
| Nombre | Texto | Dato que figure en BD de TSI de la CA | | CM | A | P/C |
| Primer Apellido | Texto | CM | A | P/C | | |
| Segundo Apellido | Texto | CM | A | P/C | | |
| Fecha de nacimiento | dd/mm/aaaa | CM | A | P/C | | |
| Sexo | Texto | H/M | CM | A | P/C | |
| DNI/T.Residencia/Pasaporte | Texto | | R | A | P/C | |
| NASS | Texto | CM | A | P/C | | |
| CIP de C. Autónoma | Texto | CM | A | P/C | | |
| Código SNS | Texto | R | A | P/C | | |
| CIP Europeo | | | Se reserva este espacio en previsión de que en el futuro exista un código europeo/internacional de identificación. | R | A | P/C |
| N.° Historia Clínica | Texto | Libre | | CM | A | P/C |
| Tipo de vía | Texto | Dato que figure en la BD de TSI de la CA | | CM | A | P/C |
| Nombre de la vía | Texto | CM | A | P/C | | |
| Número de la vía | Texto | CM | A | P/C | | |
| Piso | Texto | CM | A | P/C | | |
| Letra | Texto | CM | A | P/C | | |
| Código Postal | Texto | CM | A | P/C | | |
| Municipio | Texto | CM | A | P/C | | |
| Provincia | Texto | CM | A | P/C | | |
| Teléfono | Texto | R | A | P/C | | |
| Persona de referencia | Texto | Libre (nombre + 2 apellidos) | Se trata de la persona que representa los intereses del paciente. | R | A/M | P/C |
| Teléfono de referencia | Texto | Libre | | R | A/M | P/C |
| Cuidador Principal | Texto | Libre (nombre + 2 apellidos) | | R | A/M | P/C |
| DATOS DE SALUD | | | | | | |
| Existe información reservada por decisión del paciente | Botón s/n | SI NO | Este campo informa al profesional de que existe algún dato clínico que no figura en la HC por decisión del propio paciente. | CM | A | P/C |
| Existe documento de instrucciones previas | Botón s/n | SI NO | Informa al profesional de que existe este documento que está disponible en el Registro de Últimas Voluntades. | CM | A/M | P/C |
| Está incluido en protocolo de investigación clínica | Botón s/n | SI NO | Informa de la inclusión en un protocolo de investigación en la fecha de última actualización. | R | M | P/C |
| Alergias | Texto | Libre | | CM | A | P/C |
| Vacunaciones | Texto | Libre | | CM | A | P/C |
| Problemas Resueltos, Cerrados o Inactivos | Texto | Fecha + Texto Libre | Se especificará la fecha de cierre y el motivo | R | A | P/C |
| Problemas y Episodios Activos | Texto + Código | Fecha + Texto libre Sistema de Codificación CIE 9 MC/CIE 10/CIAP 2 Definida/SNOMED-CT | Los que figuren en la historia a la fecha de última actualización. Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS | CM R | A | P/C |
| Tratamiento | Texto | Libre | | CM | | P/C |
| Recomendaciones | Texto | Libre | Se trata de recomendaciones terapéuticas que no incluyen fármacos (oxigenoterapia, dieta, limitaciones de esfuerzo físico, etc.) | CM | A | P1C |
| Fármacos | Texto + código | Libre (Especialidad + principio activo + dosis/unidad+ n° unidades/dosis+ intervalo de dosis+ vía administración+ duración) nomenclator oficial MSPS (código nacional)/Snomed-CT | Prescripciones activas a la fecha de actualización. En la medida en que la implantación de las aplicaciones informáticas de HCE, que incluyen módulos de prescripción lo permitan, el texto libre, será reemplazado progresivamente por el vocabulario del catálogo de medicamentos autorizados (Nomenclator Oficial/Snomed-CT) | CM | A | P1C |
| Diagnósticos Enfermeros activos | Texto + Código | Literal NANDA +Código NANDA | Los que figuren en la historia a la fecha de última actualización | CM R | A | P1C |
| Resultados de Enfermería | Texto + Código | Literal NOC +Código NOC | Aquellos resultados seleccionados para identificar la evolución del paciente, como resultado de las intervenciones planificadas. Los que figuren en la historia a la fecha de última actualización | CM R | A | P1C |
| Intervenciones de Enfermería | Texto + código | Literal NIC +Código NIC | Los que figuren en la historia a la fecha de última actualización | CM R | A | P1C |
| ALERTAS | Texto | Libre | Su contenido deben ser advertencias clave de carácter objetivo que por su especial trascendencia deban ser resaltadas para ser tenidas en cuenta por cualquier profesional que deba prestar atención (Ej: Angioedema desencadenado por IECAS, Dispositivo IV con reservorio) | CM | M | P1C |
| Observaciones Subjetivas del Profesional | Texto | Libre | La única justificación de este campo es recoger valoraciones del profesional, siempre que sean de auténtico interés para el manejo de los problemas de salud por otro profesional. Sólo deberán ser reseñadas aquellas observaciones que sean encuadrables en algunos de los siguientes apartados: • VALORACIONES SOBRE HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS NO DEMOSTRADAS • SOSPECHA ACERCA DE INCUMPLIMIENTOS TERAPÉUTICOS • SOSPECHA DE TRATAMIENTOS NO DECLARADOS | R | M | P |
| | | | • SOSPECHA DE HÁBITOS NO RECONOCIDOS | | | |
| | | | • SOSPECHA DE HABER SIDO VÍCTIMA DE MALOS TRATOS | | | |
| | | | • COMPORTAMIENTOS INSÓLITOS | | | |
Eliminado14Se puede clasificar cada campo según se considere que su presencia en esencial (aunque la cumplimentación del valor no sea obligatoria) y por ello debe formar parte del conjunto mínimo del SNS (CM), o por el contrario es aconsejable su presencia, pero no imprescindible como parte del conjunto mínimo de datos (R).
Eliminado15Los datos de los campos de la Historia Clínica Resumida deben alimentarse de forma automática**A**, a partir de la historia de salud digital, excepto un número muy reducido de ellos que tendrá que alimentar manualmente**M**el profesional, en aquellos casos en que éste lo considere conveniente.
Antes16El campo puede estar accesible, según la naturaleza de su contenido (anotaciones subjetivas o datos ojbetivos), a los profesionales P o al ciudadano C.
AhoraInforme de resultados de otras pruebas diagnósticas
Párrafo añadido
| Variable | Formato | Terminologías / Clasificaciones / Catálogos | Valores / Conjuntos de referencia | Comentarios | CM / R |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| DATOS DEL DOCUMENTO | | | | | |
| Tipo de documento. | TEXTO LIBRE. | CMDIC. | Tipos de informes listados en el anexo I de este real decreto. | | CM |
| Fecha y hora de petición. | FECHA-HORA. | | | | R |
| Fecha y hora de firma. | FECHA-HORA. | | | | CM |
| Datos del (de los) profesional/es responsable/s. | | Se consignarán tantos profesionales como sea necesario. Cardinalidad [1..n]. Podrán ir en el pie de página. Se atenderá a la normativa vigente en la denominación de categorías profesionales, servicios y unidades. | CM | | |
| ● Nombre responsable. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ● Categoría profesional. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ● Servicio responsable. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ● Unidad asistencial responsable. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Área de gestión clínica. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA | | | | | |
| Datos de la institución emisora. | Se consignará la información existente en el Registro General de centros, servicios y establecimientos sanitarios (REGCESS). | CM | | | |
| Servicio de salud. | TEXTO LIBRE. | REGCESS. | | | CM |
| Logo del servicio de salud. | IMAGEN. | | | | CM |
| Provisor de servicios. | | R | | | |
| Denominación del provisor de servicios. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Logo provisor de servicios. | IMAGEN. | | | | R |
| Centro. | | CM | | | |
| Denominación del centro. | TEXTO LIBRE. | REGCESS. | | | CM |
| Datos de contacto del centro. | En caso de no poder proporcionarse la dirección en el formato estructurado propuesto, se admitirá el envío de un único campo de texto libre que contenga, como mínimo, la información de los campos marcados como obligatorios. | CM | | | |
| Dirección del centro. | | | CM | | |
| ○ Tipo de vía. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ Nombre de la vía. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ Número de la vía. | NÚMERO. | | | | CM |
| ○ Código postal. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ Municipio. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ Provincia. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ País. | TEXTO CODIFICADO. | ISO 3166-1. | | | CM |
| Dirección web. | URL. | | | | R |
| Correo electrónico. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Teléfono. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| DATOS DEL PACIENTE | | | | | |
| Datos del paciente. | Se consignará la información que figure en la base de datos de tarjeta sanitaria individual (TSI). | CM | | | |
| Nombre. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| Primer apellido. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| Segundo apellido. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Fecha de nacimiento. | DATE. | | | | CM |
| Sexo. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| Identificadores del paciente. | Se consignará la información que figure en la base de datos de tarjeta sanitaria individual (TSI). | CM | | | |
| Tipo de documento de identificación. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| Número de documento. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| Número de afiliado a la Seguridad Social (NASS). | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Código de Identificación Personal Autonómico (CIP-AUT). | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| Código de Identificación Personal SNS (CIP-SNS). | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| Código de Identificación Personal europeo (CIP europeo). | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Número de historia clínica. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Datos de contacto del paciente. | | CM | | | |
| Domicilio. | | En caso de no poder proporcionarse la dirección en el formato estructurado propuesto, se admitirá el envío de un único campo de texto libre que contenga, como mínimo, la información de los campos marcados como obligatorios. | CM | | |
| ○ Tipo de vía. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ Nombre de la vía. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ Número de la vía. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ Portal. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ○ Piso. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ○ Letra. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ○ Código postal. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ Municipio. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ Provincia. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ País. | TEXTO CODIFICADO. | ISO 3166-1. | | | CM |
| Teléfono móvil. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Otros teléfonos. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Correo electrónico. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Centro de atención primaria. | | | R | | |
| ○ Centro de atención primaria. | TEXTO CODIFICADO. | REGCESS. | | | R |
| ○ Teléfono. | TEXTO LIBRE. | REGCESS. | | | R |
| ○ Correo electrónico. | TEXTO LIBRE. | REGCESS. | | | R |
| DATOS DEL SOLICITANTE | | | | | |
| Datos de la institución solicitante. | Aplicando el criterio de legibilidad del informe, no se duplicará información. Por ejemplo, en el caso de que la institución solicitante sea la misma que la emisora, podrá obviarse, aunque esté marcada como CM. | CM | | | |
| Servicio de salud. | TEXTO LIBRE. | REGCESS. | | | CM |
| Logo del servicio de salud. | IMAGEN. | | | | CM |
| Provisor de servicios. | | R | | | |
| Denominación del provisor de servicios. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Logo provisor de servicios. | IMAGEN. | | | | R |
| Centro. | | CM | | | |
| Denominación del centro. | TEXTO LIBRE. | REGCESS. | | | CM |
| Datos del solicitante. | | Se consignarán tantos profesionales como sea necesario. Cardinalidad [1..n]. Se atenderá a la normativa vigente en la denominación de categorías profesionales, servicios y unidades. | CM | | |
| ● Nombre del responsable. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ● Categoría profesional. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ● Servicio solicitante. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ● Unidad solicitante. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Área de gestión sanitaria. | TEXTO LIBRE. | | | | |
| DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL | | | | | |
| Información clínica de la solicitud. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| Procedimiento realizado. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. CIE PCS. SERAM. SEMNIM. | | La opción preferente es consignar información codificada, pero se aceptará excepcionalmente el uso de texto libre bajo circunstancias convenientemente justificadas. Se consignarán tantos procedimientos como sea necesario. En caso de haber más de uno, la etiqueta de la variable será «Procedimientos realizados». Cardinalidad [1..n]. | CM |
| Fecha y hora del procedimiento. | FECHA-HORA. | | | | CM |
| Descripción del procedimiento. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Hallazgos. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| Diagnósticos. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. CIE. | | La opción preferente es consignar información codificada, pero se aceptará excepcionalmente el uso de texto libre bajo circunstancias convenientemente justificadas. Se consignarán tantos diagnósticos como sea necesario. Cardinalidad [1..n]. | CM |
| Recomendaciones. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Informe complementario. | ARCHIVO. | | | Se incluirán documentos que por su naturaleza incluyan información relevante que no pueda incorporarse en las secciones previas. Se establecerán los mecanismos oportunos para que el acceso al mismo sea lo más sencillo posible. Estos mecanismos se valorarán en las auditorías realizadas por el Ministerio de Sanidad. | R |
| Imágenes relevantes. | IMAGEN. | | | Cardinalidad [0..n]. | R |
ANEXO IX▸
EliminadoLISTADO ALFABÉTICO DE ABREVIATURAS EMPLEADAS
Antes| Abreviatura empleada | Significado |
| --- | --- |
| BD TSI | Base de datos de tarjeta sanitaria individual. |
| CIAP 2 | Clasificación intemadonal en atención primaria. Versión 2. |
| CIE9-MC | Clasificación internacional de enfermedades. Modificación clínica. |
| CM | Conjunto mínimo. |
| CMBD | Registro de Altas de los Hospitales Generales del Sistema Nacional de Salud. |
| CNH | Catálogo Nacional de Hospitales. |
| LOINC | Logical observation identifiers narres and codes. |
| MSPS | Ministerio de Sanidad y Política Social. |
| NANDA | North American Nursing Diagnosis Association. |
| NIC | Nursing Interventions Classification. |
| NOC | Nursing Outcomes Classification. |
| R | Recomendable. |
| RECESS | Registro General de Establecimientos, Centros y Servicios Sanitarios del Ministerio de Sanidad y Política Social. |
| SERAM | Sociedad Española de Radiología Médica. |
| SEMN | Sociedad Española de Medicina Nuclear. |
| SIFCO | Sistema de Información del Fondo de Cohesión del SNS. |
| SNOMED-CT | Systematized Nomenclature of Medicine-Clinical Terms. |
AhoraInforme de cuidados de enfermería
Párrafo añadido
| Variable | Formato | Fuente | Valores | Comentarios | CM/R |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| DATOS DEL DOCUMENTO | | | | | |
| Tipo de documento. | TEXTO LIBRE. | CMDIC. | Tipos de informes listados en el anexo I de este real decreto. | | CM |
| Fecha y hora de firma. | FECHA-HORA. | | | | CM |
| Fecha y hora de valoración. | FECHA-HORA. | | | | CM |
| Datos del (de los) profesional/es responsable/s. | | Se consignarán tantos profesionales como sea necesario. Cardinalidad [1..n]. Se atenderá a la normativa vigente en la denominación de categorías profesionales, servicios y unidades. Podrán ir en el pie de página. | CM | | |
| ● Nombre responsable. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ● Categoría profesional. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ● Servicio responsable. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ● Unidad asistencial responsable. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Área de gestión clínica. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA | | | | | |
| Datos de la institución emisora. | Se consignará la información existente en el Registro General de centros, servicios y establecimientos sanitarios (REGCESS). | CM | | | |
| Servicio de salud. | TEXTO LIBRE. | REGCESS. | | | CM |
| Logo del servicio de salud. | IMAGEN. | | | | CM |
| Provisor de servicios. | | R | | | |
| Denominación del provisor de servicios. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Logo provisor de servicios. | IMAGEN. | | | | R |
| Centro. | | CM | | | |
| Denominación del centro. | TEXTO CODIFICADO. | REGCESS. | | | CM |
| Datos de contacto del centro. | | CM | | | |
| Dirección del centro. | | En caso de no poder proporcionarse la dirección en el formato estructurado propuesto, se admitirá el envío de un único campo de texto libre que contenga, como mínimo, la información de los campos marcados como obligatorios. | CM | | |
| ○ Tipo de vía. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ Nombre de la vía. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ Número de la vía. | NÚMERO. | | | | CM |
| ○ Código postal. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ Municipio. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ Provincia. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ País. | TEXTO CODIFICADO. | ISO 3166-1. | | | CM |
| Dirección web. | URL. | | | | R |
| Correo electrónico. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Teléfono. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| DATOS DEL PACIENTE | | | | | |
| Datos del paciente. | Se consignará la información que figure en la base de datos de tarjeta sanitaria individual (TSI). | CM | | | |
| Nombre. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| Primer apellido. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| Segundo apellido. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Fecha de nacimiento. | FECHA. | | | | CM |
| Sexo. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| Identificadores del paciente. | Se consignará la información que figure en la base de datos de tarjeta sanitaria individual (TSI). | | | | |
| Tipo de documento de identificación. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| Número de documento. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| Número de afiliado a la Seguridad Social (NASS). | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Código de Identificación Personal Autonómico (CIP-AUT). | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| Código de Identificación Personal SNS (CIP-SNS). | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| Código de Identificación Personal europeo (CIP europeo). | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Número de historia clínica. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Datos de contacto del paciente. | | CM | | | |
| Domicilio. | | En caso de no poder proporcionarse la dirección en el formato estructurado propuesto, se admitirá el envío de un único campo de texto libre que contenga, como mínimo, la información de los campos marcados como obligatorios. | CM | | |
| ○ Tipo de vía. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ Nombre de la vía. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ Número de la vía. | NÚMERO. | | | | CM |
| ○ Portal. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ○ Piso. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ○ Letra. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ○ Código postal. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ Municipio. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ Provincia. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ País. | TEXTO CODIFICADO. | ISO 3166-1. | | | CM |
| Teléfono móvil. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Otros teléfonos. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Correo electrónico. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Centro de atención primaria. | | | R | | |
| ○ Centro de atención primaria. | TEXTO CODIFICADO. | REGCESS. | | | R |
| ○ Teléfono. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ○ Correo electrónico. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Datos sociales del paciente. | | R | | | |
| Cuidador principal. | | | R | | |
| ○ Nombre y apellidos. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ Teléfono. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ○ Relación con el paciente. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | | | R |
| Tutor legal. | | | R | | |
| ○ Nombre y apellidos. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ Teléfono. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Contacto de emergencia. | | | R | | |
| ● Nombre y apellidos. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ● Teléfono. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Relación con el paciente. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | | | R |
| DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL | | | | | |
| Datos del episodio. | | CM | | | |
| Fecha y hora de valoración de enfermería. | FECHA-HORA. | | | | CM |
| Causas que generan la actuación enfermera. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| Motivo de alta. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Fecha y hora de alta. | FECHA-HORA. | | | | R |
| Antecedentes personales. | El orden de las diferentes subsecciones será flexible, primando siempre la lógica clínica y legibilidad del informe. | CM | | | |
| Enfermedades previas. | | La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). | CM | | |
| ● Enfermedad. | TEXTO CODIFICADO. | CIE. SNOMED CT. | | | CM |
| ● Edad de inicio. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Fecha de inicio. | FECHA. | | | | R |
| ● Año de inicio. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Antecedentes neonatales. | TEXTO CODIFICADO. | CIE. SNOMED CT. | | Se consignarán tantos antecedentes como se considere oportuno. Cardinalidad [0..n]. | R |
| Antecedentes obstétricos. | TEXTO CODIFICADO. | CIE. SNOMED CT. | | Se consignarán tantos antecedentes como se considere oportuno. Cardinalidad [0..n]. | R |
| Antecedentes quirúrgicos. | | La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). | CM | | |
| ● Procedimiento. | TEXTO CODIFICADO. | CIE PCS. SNOMED CT. | | | CM |
| ● Edad en momento procedimiento. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Fecha del procedimiento. | FECHA. | | | | R |
| ● Año del procedimiento. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Vacunaciones e inmunizaciones. | | La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). | CM | | |
| ● Vacuna/ Inmunización. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | | | CM |
| ● Fecha administración. | FECHA. | | | | CM |
| ● Nombre comercial. | TEXTO CODIFICADO. | Nomenclátor. SNOMED CT. | | | R |
| ● Lote. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Alergias e intolerancias. | | | CM | | |
| ● Tipo de reacción. | TEXTO CODIFICADO. | eHDSI. | eHDSIAdverseEventType. | | CM |
| ● Agente causal. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | | | CM |
| ● Manifestación clínica. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. CIE. | | | R |
| ● Gravedad. | TEXTO CODIFICADO. | eHDSI. | eHDSISeverity. | | R |
| ● Criticidad. | TEXTO CODIFICADO. | eHDSI. | eHDSICriticality. | | R |
| ● Nivel de certeza. | TEXTO CODIFICADO. | eHDSI. | eHDSICertainty. | | R |
| ● Estado. | TEXTO CODIFICADO. | eHDSI. | eHDSIStatusCode. | | R |
| ● Fecha de inicio. | FECHA. | | | | R |
| ● Fecha de fin. | FECHA. | | | | R |
| Hábitos tóxicos. | | | R | | |
| ● Sustancia. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | | | R |
| ● Dosis. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Edad de inicio del consumo. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Año de inicio del consumo. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Edad de fin del consumo. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Año de fin del consumo. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Patrón del consumo. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | | | R |
| Hábitos no saludables. | | | R | | |
| ● Hábito no saludable. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | | | R |
| ● Edad de inicio. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Año de inicio. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Edad de fin. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Año de fin. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Situación funcional. | | | R | | |
| ● Escalas. | | | R | | |
| ● Escala. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | | | CM |
| ● Resultado. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ● Interpretación. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Situación funcional. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | | | R |
| Antecedentes familiares. | | CM | | | |
| Antecedentes familiares. | | La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). | CM | | |
| ● Antecedente familiar. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. CIE. | | | CM |
| ● Grado de parentesco. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | | | CM |
| ● Edad de inicio. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Antecedentes sociales. | | R | | | |
| Antecedentes sociales. | | | R | | |
| ● Antecedente social. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | | | R |
| ● Fecha de inicio. | FECHA. | | | | R |
| ● Fecha de fin. | FECHA. | | | | R |
| Antecedentes profesionales. | R | | | | |
| Antecedentes profesionales. | | | R | | |
| ● Antecedente profesional. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. CIE. | | | R |
| ● Fecha de inicio. | FECHA. | | | | R |
| ● Fecha de fin. | FECHA. | | | | R |
| Tratamiento previo al ingreso. | La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). La información de esta sección procederá preferentemente de los sistemas de prescripción. | CM | | | |
| Medicamentos. | | | R | | |
| ● Fármaco. | TEXTO CODIFICADO. | Nomenclátor. | | Denominación del/los principio/s activo/s | CM |
| ● Fecha inicio tratamiento. | FECHA. | | | | CM |
| ● Fecha fin de tratamiento. | FECHA. | | | | R |
| ● Vía de administración. | TEXTO CODIFICADO. | Nomenclátor. | | | R |
| ● Dosis. | TEXTO LIBRE. | EDQM Nomenclátor. | | El contenido de principio activo, expresado en cantidad por unidad de toma, por unidad de volumen o de peso en función de la presentación Ej: 500 mg (por comprimido); 1mg/ml; 10mg/g | CM |
| ● Nombre comercial. | TEXTO CODIFICADO. | Nomenclátor. | | Nombre del medicamento | R |
| ● Posología. | TEXTO LIBRE. | | | Ej: 1 comprimido cada 8 horas durante 1 mes | CM |
| Fórmulas magistrales. | | | R | | |
| ● Fórmula magistral. | TEXTO CODIFICADO. | Nomenclátor. | | | CM |
| ● Fecha inicio tratamiento. | FECHA. | | | | CM |
| ● Fecha fin de tratamiento. | FECHA. | | | | R |
| ● Vía de administración. | TEXTO CODIFICADO. | Nomenclátor. | | | R |
| ● Dosis. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ● Frecuencia de las tomas. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| Valoración de Enfermería. | La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). | CM | | | |
| Protocolos asistenciales en los que está incluido. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Modelo de referencia utilizado. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| Datos destacables de la valoración. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| Cuidados. | | CM | | | |
| Diagnósticos de Enfermería activos. | | La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). | CM | | |
| ● Diagnóstico de Enfermería activo. | TEXTO CODIFICADO. | NANDA. SNOMED CT. | | | R |
| ● Fecha de inicio. | FECHA. | | | | R |
| Resultados de Enfermería. | | Puede haber varios resultados anidados por diagnóstico. | R | | |
| ● Resultado de enfermería. | TEXTO CODIFICADO. | NOC. SNOMED CT. | | | R |
| ● Fecha de inicio. | FECHA. | | | | R |
| Intervenciones de Enfermería. | | Puede haber varios resultados anidados por resultado. | R | | |
| ● Intervención de Enfermería. | TEXTO CODIFICADO. | NIC. SNOMED CT. | | | R |
| ● Fecha de inicio. | FECHA. | | | | R |
| Intervenciones de Enfermería no vinculadas a diagnóstico. | TEXTO CODIFICADO. | NIC. SNOMED CT. | | | R |
| Recomendaciones de cuidados enfermeros e información complementaria. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
ANEXO X ▸
Artículo nuevo
ANEXO X
Historia clínica resumida
| Variable | Formato | Fuente | Valores | Comentarios | CM/R |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| DATOS DEL DOCUMENTO | | | | | |
| Tipo de documento. | TEXTO LIBRE. | CMDIC. | Tipos de informes listados en el anexo I de este real decreto. | | CM |
| Fecha y hora del informe. | FECHA-HORA. | | | | CM |
| Fecha y hora de actualización. | FECHA-HORA. | | | | CM |
| DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA. | | | | | |
| Servicio de salud. | TEXTO LIBRE. | REGCESS. | | Se consignará la información existente en el Registro General de centros, servicios y establecimientos sanitarios (REGCESS). | CM |
| Denominación del provisor de servicios. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Logo del servicio de salud. | IMAGEN. | | | | CM |
| DATOS DEL PACIENTE | | | | | |
| Datos del paciente. | Se consignará la información que figure en la base de datos de tarjeta sanitaria individual (TSI). | CM | | | |
| Nombre. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| Primer apellido. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| Segundo apellido. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Fecha de nacimiento. | FECHA. | | | | CM |
| Sexo. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| Identificadores del paciente. | Se consignará la información que figure en la base de datos de tarjeta sanitaria individual (TSI). | CM | | | |
| Tipo de documento de identificación. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| Número de documento. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| Número de afiliado a la Seguridad Social (NASS). | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Código de Identificación Personal Autonómico (CIP-AUT). | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| Código de Identificación Personal SNS (CIP-SNS). | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| Código de Identificación Personal europeo (CIP europeo). | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Número de historia clínica. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Datos del contacto del paciente. | | CM | | | |
| Domicilio. | | En caso de no poder proporcionarse la dirección en el formato estructurado propuesto, se admitirá el envío de un único campo de texto libre que contenga, como mínimo, la información de los campos marcados como obligatorios. | CM | | |
| ○ Tipo de vía. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ Nombre de la vía. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ Número de la vía. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ Portal. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ○ Piso. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ○ Letra. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ○ Código postal. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ Municipio. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ Provincia. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ País. | TEXTO CODIFICADO. | ISO 3166-1. | | | CM |
| Teléfono móvil. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Otros teléfonos. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Correo electrónico. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Centro de atención primaria. | | | | | |
| ○ Centro de atención primaria. | TEXTO CODIFICADO. | REGCESS. | | | R |
| ○ Teléfono. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ○ Correo electrónico. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Datos sociales del paciente. | | R | | | |
| Cuidador principal. | | R | | | |
| ○ Nombre y apellidos. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ Teléfono. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ○ Relación con el paciente. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | | | R |
| Tutor legal. | | R | | | |
| ○ Nombre y apellidos. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ○ Teléfono. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Contacto de emergencia. | | R | | | |
| ● Nombre y apellidos. | TEXTO LIBRE. | | | | CM |
| ● Teléfono. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Relación con el paciente. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | | | R |
| DATOS CLÍNICOS DEL PACIENTE | | | | | |
| DATOS CLÍNICOS GENERALES | | | | | |
| ¿Está incluido en protocolo de investigación clínica?. | BOOLEANO. | | | | CM |
| ¿Existe documento de instrucciones previas?. | BOOLEANO. | | | | CM |
| Alertas. | TEXTO CODIFICADO. | CIE. SNOMED CT. CIAP. | | Una alerta es una llamada especial de atención o señal de alarma sobre un problema de salud u otra circunstancia del paciente que, de no ser tenida en cuenta, puede provocarle consecuencias negativas importantes(1). El campo es obligatorio. En caso de no contener información, se deberá consignar un valor nulo (NullFlavor). | CM |
| Antecedentes personales. | El orden de las diferentes subsecciones será flexible, primando siempre la lógica clínica y legibilidad del informe. | CM | | | |
| Enfermedades previas. | | La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). | CM | | |
| ● Enfermedad. | TEXTO CODIFICADO. | CIE. SNOMED CT. | | | CM |
| ● Edad de inicio. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Fecha de inicio. | FECHA. | | | | R |
| ● Año de inicio. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Antecedentes neonatales. | TEXTO CODIFICADO. | CIE. SNOMED CT. | | Se consignarán tantos antecedentes como se considere oportuno. Cardinalidad [0..n]. | R |
| Antecedentes obstétricos. | TEXTO CODIFICADO. | CIE. SNOMED CT. | | Se consignarán tantos antecedentes como se considere oportuno. Cardinalidad [0..n]. | R |
| Antecedentes quirúrgicos. | | La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). | CM | | |
| ● Procedimiento. | TEXTO CODIFICADO. | CIE PCS. SNOMED CT. | | | CM |
| ● Edad en momento procedimiento. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Fecha del procedimiento. | FECHA. | | | | R |
| ● Año del procedimiento. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Dispositivos médicos. | | La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). | CM | | |
| ● Dispositivo médico. | TEXTO CODIFICADO. | EMDN. SNOMED CT. | | | CM |
| ● Fecha implantación. | FECHA. | | | | R |
| ● Fecha de retirada. | FECHA. | | | | R |
| ● Identificador del dispositivo. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Vacunaciones e inmunizaciones. | | La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). | CM | | |
| ● Vacuna/Inmunización. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | | | CM |
| ● Fecha administración. | FECHA. | | | | CM |
| ● Nombre comercial. | TEXTO CODIFICADO. | Nomenclátor. SNOMED CT. | | | R |
| ● Lote. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Alergias e intolerancias. | | | CM | | |
| ● Tipo de reacción. | TEXTO CODIFICADO. | eHDSI. | eHDSIAdverseEventTyp. | | CM |
| ● Agente causal. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | | | CM |
| ● Manifestación clínica. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. CIE. | | | R |
| ● Gravedad. | TEXTO CODIFICADO. | eHDSI. | eHDSISeverity. | | R |
| ● Criticidad. | TEXTO CODIFICADO. | eHDSI. | eHDSICriticality. | | R |
| ● Nivel de certeza. | TEXTO CODIFICADO. | eHDSI. | eHDSICertainty. | | R |
| ● Estado. | TEXTO CODIFICADO. | eHDSI. | eHDSIStatusCode. | | R |
| ● Fecha de inicio. | FECHA. | | | | R |
| ● Fecha de fin. | FECHA. | | | | R |
| Hábitos tóxicos. | | | R | | |
| ● Sustancia. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | | | R |
| ● Dosis. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Edad de inicio del consumo. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Año de inicio del consumo. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Edad de fin del consumo. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Año de fin del consumo. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Patrón del consumo. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | | | R |
| Hábitos no saludables. | | | R | | |
| ● Hábito no saludable. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | | | R |
| ● Edad de inicio. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Año de inicio. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Edad de fin. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Año de fin. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Situación funcional. | | | R | | |
| ● Escalas. | | | R | | |
| ○ Escala. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | | | R |
| ○ Resultado. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ○ Interpretación. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Situación funcional. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | | | R |
| Antecedentes familiares. | | La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). | CM | | |
| ● Antecedente familiar. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. CIE. | | | CM |
| ● Grado de parentesco. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | | | CM |
| ● Edad de inicio. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Antecedentes sociales. | | | R | | |
| ● Antecedente social. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | | | R |
| ● Fecha de inicio. | FECHA. | | | | R |
| ● Fecha de fin. | FECHA. | | | | R |
| Antecedentes profesionales. | | | R | | |
| ● Antecedente profesional. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. CIE. | | | R |
| ● Fecha de inicio. | FECHA. | | | | R |
| ● Fecha de fin. | FECHA. | | | | R |
| Problemas de salud activos. | | La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). | CM | | |
| ● Problema de salud activo. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. CIE. CIAP. | | | CM |
| ● Fecha de inicio. | FECHA. | | | | CM |
| Cuidados. | | CM | | | |
| Diagnósticos de Enfermería activos. | | La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). | CM | | |
| ● Diagnóstico de Enfermería activo. | TEXTO CODIFICADO. | NANDA. SNOMED CT. | | | R |
| ● Fecha de inicio. | FECHA. | | | | R |
| Resultados de Enfermería. | | | R | | |
| ● Resultado de enfermería. | TEXTO CODIFICADO. | NOC. SNOMED CT. | | | R |
| ● Fecha de inicio. | FECHA. | | | | R |
| Intervenciones de Enfermería. | | | R | | |
| ● Intervención de Enfermería. | TEXTO CODIFICADO. | NIC. SNOMED CT. | | | R |
| ● Fecha de inicio. | FECHA. | | | | R |
| Intervenciones de Enfermería no vinculadas a diagnóstico. | TEXTO CODIFICADO. | NIC. SNOMED CT. | | | R |
| Recomendaciones de cuidados enfermeros. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Tratamiento y recomendaciones. | | CM | | | |
| Tratamiento farmacológico. | | CM | | | |
| Medicamentos. | | La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). La información de esta sección procederá preferentemente de los sistemas de prescripción. | CM | | |
| ● Fármaco. | TEXTO CODIFICADO. | Nomenclátor. | | Denominación del/los principio/s activo/s . | CM |
| ● Fecha inicio tratamiento. | FECHA. | | | | CM |
| ● Fecha fin de tratamiento. | FECHA. | | | | R |
| ● Vía de administración. | TEXTO CODIFICADO. | Nomenclátor. | | | R |
| ● Dosis del medicamento. | TEXTO CODIFICADO. | EDQM Nomenclátor. | | El contenido de principio activo, expresado en cantidad por unidad de toma, por unidad de volumen o de peso en función de la presentación Ej: 500 mg (por comprimido); 1mg/ml; 10mg/g . | CM |
| ● Nombre comercial. | TEXTO CODIFICADO. | Nomenclátor. | | | R |
| ● Posología. | TEXTO LIBRE. | | | Ej: 1 comprimido cada 8 horas durante 1 mes. | CM |
| Fórmulas magistrales. | | La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). La información de esta sección procederá preferentemente de los sistemas de prescripción. | R | | |
| ● Fórmula magistral. | TEXTO CODIFICADO. | Nomenclátor. | | | R |
| ● Fecha inicio tratamiento. | FECHA. | | | | R |
| ● Fecha fin de tratamiento. | FECHA. | | | | R |
| ● Vía de administración. | TEXTO CODIFICADO. | Nomenclátor. | | | R |
| ● Dosis. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| ● Frecuencia de las tomas. | TEXTO LIBRE. | | | | R |
| Tratamiento no farmacológico. | TEXTO LIBRE. | | | La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). | CM |
| Recomendaciones. | TEXTO LIBRE. | | | La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). | CM |
| (1)Historia clínica digital. Conceptos comunes y definiciones. Enfoque desde la Atención Primaria. Disponible en https://www.sanidad.gob.es/en/estadEstudios/estadisticas/docs/siap/HCE.ConceptosyDefiniciones.pdf» | | | | | |