Orden JUS/2146/2012, de 1 de octubre, por la que se crean determinados ficheros de datos de carácter personal relacionados con los supuestos de posible sustracción de recién nacidos y se aprueban los modelos oficiales de solicitud de información

1.º Datos Generales:

– Datos de la persona afectada:

Nombre: ..........................................................................................................................

Primer Apellido: ..............................................................................................................

Segundo Apellido: ..........................................................................................................

D.N.I.: ................................ Fecha de nacimiento: .........................................................

Sexo: ........................ Nacionalidad: .......................................

N.º de afiliación de la Seguridad Social: ..........................................

N.º de Tarjeta Sanitaria del Servicio de Salud: .................................

Servicio de Salud: ...........................................................................................................

Medio preferente de comunicación o domicilio a efectos de comunicaciones:

□ Domicilio □ Correo electrónico

Dirección: ............................................................................................. N.º .....................

Escalera: .................. Portal: .................... Piso: ........... Letra: ..........

Población: ...................................... Provincia: ....................................

Código Postal: ..................................

Correo electrónico: ...................................................

Teléfono 1: ............................... Teléfono 2: ...................................

Datos del representante:

Nombre: ..........................................................................................................................

Primer Apellido: ..............................................................................................................

Segundo Apellido: ..........................................................................................................

D.N.I.: ..................................

Medio preferente de comunicación o domicilio a efectos de comunicaciones:

□ Domicilio □ Correo electrónico

Dirección: : ............................................................................................ N.º .....................

Escalera: .................. Portal: .................... Piso: ........... Letra: ..........

Población: ...................................... Provincia: ....................................

Código Postal: ..................................

Correo electrónico: ...................................................

Teléfono 1: ............................... Teléfono 2: ...................................

Titulo Representación:

□ Poder notarial.

□ Representación otorgada ante el Servicio de Información.

Relación del o la solicitante con la persona buscada:

Tipo de relación:

□ Hijo/a que busca a sus padres biológicos.

□ Madre que busca a su hijo/a biológico.

□ Padre que busca a su hijo/a biológico.

□ Hermano/a que busca a su hermano/a biológico.

□ Otros: .................................................................................................................

2.º Parto / nacimiento / aborto: datos y documentos médicos relativos al mismo:

– Sexo del recién nacido.

Tipo de nacimiento según información médica facilitada:

□ Parto recién nacido vivo.

□ Parto recién nacido fallecido.

□ Aborto prematuro.

– Fecha de nacimiento: .................................

– Localidad de nacimiento: .........................................................................................

– Tipo de centro médico u hospitalario o lugar donde se produjo el nacimiento.

□ Hospital □ Clínica □ Centro Penitenciario

Nombre del centro médico: ...................................................................................

– ¿El nacimiento / parto / aborto fue o no múltiple?

□ Sí □ No

– Personal sanitario que atendió el mismo: .................................................................

– Lugar de entierro:

□ Cementerio

□ Otros: ......................................................................................................................

Localidad y nombre del lugar de entierro: ..................................................................

– Tipo de entierro.

□ Nicho □ Tumba □ Fosa

□ Otros: ......................................................................................................................

¿Ha habido exhumación?

□ Sí □ No

Si en la exhumación se tomaron muestras necesarias de los restos relativos al bebé / feto enterrado, detallar el tipo de muestra:

□ Pinzas □ Pulsera

□ Paño o ropas □ Material quirúrgico

□ Otros: .......................................................................................................................

Documentos médicos que se aportan relativos al nacimiento /parto /aborto:

□ Certificado de nacimiento.

□ Certificado de defunción.

□ Certificado de salud de recién nacido.

□ Certificado de alta hospitalaria.

Informes de alta de parto: .........................................................................................

...................................................................................................................................

Otros informes médicos relativos a la madre o al feto / nacido: ...............................

...................................................................................................................................

3.º Datos y documentos de carácter legal-judicial:

Si ha presentado denuncia en Fiscalía en relación con los hechos, detallar el número de:

□ Decreto de incoación (n.º ........)

□ Decreto de archivo (n.º:.......)

Documentación que se aporta: .................................................................................

...................................................................................................................................

Si existen Diligencias Judiciales por los hechos denunciados indicar:

– Órgano judicial: .....................................................................................................

...................................................................................................................................

– Diligencias o procedimiento: .................................................................................

...................................................................................................................................

– Estado procesal:

□ En trámite.

□ Archivado.

Documentación que se aporta: .................................................................................

...................................................................................................................................

4.º Datos y documentos genéticos:

(A rellenar por el INTCF)

□ Perfil genético (selección múltiple).

□ STR.

О ESI17 О ESX17 О SGMplus

О Minifiler О Identifiler О IdentifilerPlus

О NGM О NGMS О PP16

О PP21 О OTROS

□ YSTR

О Y-FILER О OTROS

□ MTDNA

О HV1 О HV2 О HV3

О OTROS

Laboratorio que lo realizó:

□ Genomica □ Neodiagnostica □ INTCF

□ Labgenetics □ Adf Tecnogen □ Progenie molecular

□ Citogen □ Ampligen □ Genetac

□ Nbt-diagen □ Policlínica Guipúzcoa

□ Otros: ...................................................................................................................

Base de datos en la que está registrado el perfil:

□ Genomica □ Neodiagnostica □ INTCF

□ Labgenetics □ Adf Tecnogen □ Progenie molecular

□ Citogen □ Ampligen □ Genetac

□ Nbt-diagen □ Policlínica Guipúzcoa

□ Otros: ...................................................................................................................

□ Estudio genético comparativo con muestras de exhumación de recién nacido:

Laboratorio que realiza el estudio: ..........................................................................

□ Informes de identificación genética:

Laboratorio emisor: .................................................................................................

Fecha de emisión: ...................................................................................................

Solicito al Ministerio de Justicia que sobre los datos y documentos aportados y los informes técnicos emitidos a la vista de éstos, remita la información y documentación administrativas de que disponga relativas al nacimiento / parto / aborto referido y que por parte del INTCF se incorporen al fichero correspondiente con el fin de determinar posibles coincidencias genéticas con otras personas afectadas.

Cláusula de consentimiento:

De conformidad con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, se le informa de que los datos que facilite en el presente formulario, los resultantes de la documentación que aporte con el mismo así como los que resulten de las comunicaciones de datos a las que inmediatamente se hará referencia pasarán a formar parte del fichero de «Solicitudes de suministro de información administrativa por parte de personas afectadas por la sustracción de recién nacidos», del que es responsable la Dirección General de Relaciones con la Administración de Justicia, con la finalidad de recabar la información que resulte necesaria para la atención de su solicitud y la emisión de un informe en que se le comunique el resultado de las informaciones obtenidas en relación con la misma.

– Se soliciten y obtengan del Registro Civil los datos y documentos relacionados con el nacimiento y filiación a los que se refiere la solicitud, en los términos en que conste en el mismo.

En todo caso usted podrá en cualquier momento revocar el consentimiento prestado por medio del presente formulario, así como ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición en relación con sus datos personales, de conformidad con la Ley Orgánica 15/1999, ante la Dirección General de Relaciones con la Administración de Justicia, C/San Bernardo, 45, 28003 Madrid y, en su caso, ante el Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses, calle José Echegaray, 4 (esquina Jacinto Benavente), Parque Empresarial, 28232, Las Rozas, Madrid. No obstante, se le advierte de que los datos obtenidos o los que resulten de las eventuales averiguaciones o investigaciones podrán constituir un principio de prueba de las posibles demandas de reclamación o impugnación de la filiación que puedan ejercitarse, en su caso, ante los Juzgados y Tribunales.

Por otra parte, en lo que se refiere a los datos relacionados con su perfil genético y con arreglo a lo establecido en la Ley Orgánica 10/2007, de 8 de octubre, reguladora de la base de datos policial sobre identificadores obtenidos a partir del ADN, se informa igualmente de lo siguiente:

............................, ........ de ......................... de 20

Firma del afectado/a

**2**Solicitud de suministro de información administrativa por parte de personas afectadas por la sustracción de recién nacidos

1.º Datos Generales:

– Datos de la persona afectada.

Nombre: ..........................................................................................................................

Primer Apellido: ..............................................................................................................

Segundo Apellido: ..........................................................................................................

D.N.I.: ................................. Fecha de nacimiento: ........................................................

Sexo: ............................ Nacionalidad: .........................................

N.º de afiliación de la Seguridad Social: .............................................

N.º de Tarjeta Sanitaria del Servicio de Salud: ...................................

Servicio de Salud: ..........................................................................................................

Medio preferente de comunicación o domicilio a efectos de comunicaciones:

□ Domicilio □ Correo electrónico

Dirección: .............................................................................................. N.º: .................

Escalera: ......................... Portal: ..............Piso: ........... Letra: .............

Población: .................................... Provincia: ................................

Código Postal: ....................................

Correo electrónico: .............................

Teléfono 1: ..................................... Teléfono 2: .....................................

– Datos del representante.

Nombre: ..........................................................................................................................

Primer Apellido: ..............................................................................................................

Segundo Apellido: ..........................................................................................................

D.N.I.: .................................

Medio preferente de comunicación o domicilio a efectos de comunicaciones:

□ Domicilio □ Correo electrónico

Dirección: .............................................................................................. N. º: .................

Escalera: ......................... Portal: ..............Piso: ........... Letra: .............

Población: .................................... Provincia: ................................

Código Postal: ....................................

Correo electrónico: ..............................

Teléfono 1: ..................................... Teléfono 2: .....................................

Titulo Representación:

□ Poder notarial.

□ Representación otorgada ante el Servicio de Información.

– Relación del o la solicitante con la persona buscada.

Tipo de relación:

□ Hijo/a que busca a sus padres biológicos.

□ Madre que busca a su hijo/a biológico.

□ Padre que busca a su hijo/a biológico.

□ Hermano/a que busca a su hermano/a biológico.

□ Otros: ........................................................................................................................

2.º Parto / nacimiento / aborto: datos y documentos médicos relativos al mismo:

– Sexo del recién nacido:

– Tipo de nacimiento según información médica facilitada.

□ Parto recién nacido vivo.

□ Parto recién nacido fallecido.

□ Aborto prematuro.

– Fecha de nacimiento: ............................................................................................

– Localidad de nacimiento: .......................................................................................

– Tipo de centro médico u hospitalario o lugar donde se produjo el nacimiento:

□ Hospital □ Clínica □ Centro Penitenciario

Nombre del centro médico: .......................................................................................

– ¿El nacimiento / parto / aborto fue o no múltiple?

□ Sí □ No

– Personal sanitario que atendió el mismo: .............................................................

– Lugar de entierro:

□ Cementerio.

□ Otros: ......................................................................................................................

Localidad y nombre del lugar de entierro: ...................................................................

– Tipo de entierro.

□ Nicho □ Tumba □ Fosa

□ Otros: ......................................................................................................................

– ¿Ha habido exhumación?

□ Sí □ No

Si en la exhumación se tomaron muestras necesarias de los restos relativos al bebé / feto enterrado, detallar el tipo de muestra:

□ Pinzas □ Pulsera

□ Paño o ropas □ Material quirúrgico

□ Otros: .......................................................................................................................

– Documentos médicos que se aportan relativos al nacimiento /parto / aborto:

□ Certificado de nacimiento.

□ Certificado de defunción.

□ Certificado de salud de recién nacido.

□ Certificado de alta hospitalaria.

– Informes de alta de parto: .........................................................................................

– Otros informes médicos relativos a la madre o al feto / nacido: ...............................

.......................................................................................................................................

3.º Datos y documentos de carácter legal-judicial:

– Si ha presentado denuncia en Fiscalía en relación con los hechos, detallar el número de:

□ Decreto de incoación (n.º: .......)

□ Decreto de archivo (n.º: .........)

Documentación que se aporta: .......................................................................................

– Si existen Diligencias Judiciales por los hechos denunciados indicar:

• Órgano judicial: ...........................................................................................................

• Diligencias o procedimiento:........................................................................................

• Estado procesal:

□ En trámite.

□ Archivado.

Documentación que se aporta: .....................................................................................

Solicito al Ministerio de Justicia que sobre los datos y documentos aportados y los informes técnicos emitidos a la vista de éstos, remita la información y documentación administrativas de que disponga relativas al nacimiento / parto / aborto referido.

Cláusula de consentimiento:

De conformidad con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, se le informa de que los datos que facilite en el presente formulario, los resultantes de la documentación que aporte con el mismo así como los que resulten de las comunicaciones de datos a las que inmediatamente se hará referencia pasarán a formar parte del fichero de «solicitudes de suministro de información administrativa por parte de personas afectadas por la sustracción de recién nacidos», del que es responsable la Dirección General de Relaciones con la Administración de Justicia, con la finalidad de recabar la información que resulte necesaria para la atención de su solicitud y la emisión de un informe en que se le comunique el resultado de las informaciones obtenidas en relación con la misma.

Asimismo, y con la finalidad de permitir la elaboración de dicho informe, usted presta su consentimiento para que por parte del Ministerio de Justicia, siempre que se cumplan las condiciones legales para hacerlo:

– Se soliciten y obtengan del Registro Civil los datos y documentos relacionados con el nacimiento y filiación a los que se refiere la solicitud, en los términos en que conste en el mismo.

– Se recabe de los centros sanitarios públicos o privados, a través de la Administración sanitaria que resulte competente, la documentación sanitaria relacionada con el nacimiento al que se refiere la solicitud.

– Se obtenga del Ministerio Fiscal o, en su caso, de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad competentes información acerca de la existencia de una investigación policial acerca de los hechos a los que se refiere la solicitud y si los mismos han sido o no comunicados a la autoridad judicial que resultase competente.

– Se soliciten datos de cualquier otra Administración Pública, instituciones religiosas, entidades, corporaciones, personas físicas o jurídicas que pudieran disponer de información y documentación relacionada con su origen, identidad y familia biológica. En estos supuestos y antes de proceder a la recogida de la información se le informará de la institución, persona o entidad de la que pretendan obtenerse los datos a fin de que, en caso de no estar conforme con ello, pueda revocar el consentimiento prestado respecto de dicha recogida.

En todo caso usted podrá en cualquier momento revocar el consentimiento prestado por medio del presente formulario, así como ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición en relación con sus datos personales, de conformidad con la Ley Orgánica 15/1999, ante la Dirección General de Relaciones con la Administración de Justicia, c/ San Bernardo 45, 28003 Madrid. No obstante, se le advierte de que los datos obtenidos o los que resulten de las eventuales averiguaciones o investigaciones podrán constituir un principio de prueba de las posibles demandas de reclamación o impugnación de la filiación que puedan ejercitarse, en su caso, ante los Juzgados y Tribunales.

Confirmo que he leído y comprendido perfectamente los términos de este consentimiento.

......................., .... de............. de 20

Firma del afectado/a

3. Formulario de solicitud de toma de muestras biológicas para la obtención de perfiles genéticos por el INTCF y su registro en el fichero de perfiles de ADN de personas afectadas por la sustracción de recién nacidos

– Datos de la persona donante:

Código de muestra: ...................................

Nombre: ..........................................................................................................................

Primer apellido: ..............................................................................................................

Segundo apellido: ..........................................................................................................

D.N.I.: ............................ Fecha de nacimiento: .............................................................

Sexo: .................................. Nacionalidad: .......................................

– Medio preferente de comunicación o domicilio a efectos de notificaciones:

□ Domicilio □ Correo electrónico

Dirección: ........................................................................................... N.º: .....................

Escalera: ......................... Portal: ..............Piso: ........... Letra: .............

Población: .................................... Provincia: ................................

Código Postal: ....................................

Correo electrónico: ..............................

Teléfono 1: ..................................... Teléfono 2: .....................................

– Relación de la persona donante con la investigación:

Firma de la persona donante